CHECK LIST

INSPEKSI SANITASI MASJID

A. Data Umum :
1. Jenis masjid :
2. Nama masjid :
3. Alamat :
4. Penanggungjawab :
5. Jumlah pengurus :

B. Data Khusus

No. Materi Bobot Nilai Keterangan

I. Kondisi bangunan 100
1. Kebersihan Lantai 30
a. Kualitas 15
5 -Kuat
5 -Mudah dibersihkan
5 -Tidak licin
b. Perawatan 15
10 -Tidak terdapat
debu dan kotoran,
5 -mengkilap.
2. Kebersihan 30
Dinding/ Langit
a. Kualitas 15
5 -Permanent
5 -kedap air
5 -tidak lembab
b. Perawatan 15
8 -Warna terang
7 -tidak berdebu.
3. Pencahayaan 20
Kualitas 20 Minimal 10 fc atau
masih dapat untuk
dapat membaca
dengan jelas pada
tempat tergelap.
4. Penghawaan 20
 Kualitas 20 Bila luas
penghawaan
minimal 20% dari
luas bangunan.
II Fasilitas sanitasi 520
1. Penyediaan Air 200
Bersih.
a. Kuantitas 100 Bila jumlah air
yang tersedia
melebihi kebutuhan
wudlu jamaah
walaupun di musim
kemarau.
b. Kualitas 100
25 -tidak berbau
25 -tak berasa
25 -jernih
25 -suhu = suhu udara.
2. Jamban 90
a. Kuantitas 30 Bila jamban yang
tersedia mencukupi
yaitu 1 jamban
untuk 200 jemaah.
b. Kualitas 30
10  Leher angsa
10  Bebas serangga/
10 kecoak.
 Bersih
c. Perawatan 30
6  Tidak ada
ceceran tinja /
kotoran.
6  Tersedia air
penggelontor
dalam jumlah
cukup.
6  Tidak berbau.
6  Tidak licin.
6  Tersedia sabun.
3. Peturasan 90
a. Kuantitas 45 Bila jumlah
peturasan yang
tersedia melebihi
kebutuhan jemaah.
b. Kualitas 45
9  Ada saluran
 khusus
keresapan.
9  Tidak berbau.
9  Tersedia cukup
air untuk
menggelontor.
9  Lantai tidak licin.
 Tidak ada
9 kotoran.

4.Saluran 60
Pembuangan Air
Limbah.
Kualitas 60
12  Tersedia saluran
pembawa
permanent dan
kedap air.
12  Tersedia bak
control.
12  Tidak mencemari
sumber air.
12  Aliran air
mengalir dengan
lancar.
12  Saluran
pembawa dalam
keadaan bersih.
5. Pembuangan Air 30
Hujan.
Kualitas 30
15  Bila tersedia
saluran khusus
ke saluran umum
kota.
15  Air mengalir
sehingga tidak
menggenang.
6. Tempat 50
Pembuangan
Sampah.
a. Kualitas 25
8 -Tertutup
8 -Mudah dibersihkan
9 -Kedap air
b. Kuantitas 25 Bila volume tong
 sampah mencukupi
volume sampah.
III. PENGAWASAN 80
SERANGGA DAN 20 -Bila bebas jentik
VEKTOR 20 -Bebas lalat,
20 -Bebas kecoa
20 -Bebas tikus.
IV. PENGATURAN
BARANG-BARANG
Penempatan 30
15 -Teratur di tempat
yang sesuai dengan
fungsinya
15 -tidak kotor.
V. FASILITAS P3K 20
10 -Ada
5 -Isi lengkap
5 -berfungsi dengan
baik.
VI. KEBERSIHAN 80
PERLENGKAPAN
SEMBAHYANG
Kualitas 20 -Tidak berbau
20 -tidak kotor
20 -tidak berdebu
20 -utuh
VII FASILITAS 80
WUDLU
a. Kuantitas 20 Jumlah kran
berbanding
kapasitas jemaah
masjid 1:50 jemaah.
b. Kualitas 20
10 -Menggunakan kran
10 -bak air tertutup
c. Penempatan 20
10 -Terpisah dengan
masjid
10 -tidak tercemar bau.
d. Perawatan 20
10 -Bak air lantai dan
dinding tidak
berlumut
10 -tidak ada endapan.
VIII KARYAWAN/PETU 80
 GAS/PENGURUS
MASJID
a. Kebersihan 40
perorangan
20 -Tidak sedang sakit
mata/kulit,
20 -penampilan bersih.
b. Pemeriksaan 40 Pemeriksaan
kesehatan dilakukan berkala
tiap 6 bulan 1 X.
JUMLAH 1000

Kriteria penilaian
Dalam penilaian ada tiga criteria hasil penelitian :
a Baik
b Cukup
c Kurang
Dikatakan baik bila jumlah nilai : 700-1000
Dikatakan cukup bila jumlah nilai : 500-699
Dikatakan kurang bila jumlah nilai : 5-499
 KUESIONER
INSPEKSI SANITASI MASJID

A. Data Umum :
1. Jenis masjid :
2. Nama masjid :
3. Alamat :
4. Penanggungjawab :
5. Jumlah pengurus :

B. Data Khusus
1. Berapa kalikah frekuensi pembersihan masjid dilakukan?
2. Apakah terdapat petugas khusus untuk pembersihan masjid?
3. Jika ya, apakah jumlah petugas mencukupi luas masjid?
4. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk petugas atau
pengurus masjid?
5. Apakah diberikan waktu istirahat khusus untuk petugas atau pengurus
masjid yang sedang sakit?
6. Darimanakah Sumber air bersih yang digunakan?
7. Apakah jumlah sumber air bersih mencukupi kebutuhan masjid?
8. Apakah dilakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologis dan kimiawi
sumber air bersih dari Dinas Kesehatan setempat?
9. Jika ya, berpakah frekuensinya?
10. Apakah jumlah tempat pembuangan sampah mencukupi volume
sampah yang dihasilkan?
11. Berapa kalikah frekuensi pembuangan sampah dilakukan?
12. Apakah pengaturan barang-barang memudahkan pengunjung masjid
untuk beribadah?
13. Apakah jumlah jamban, WC, peturasan mencukupi pengunjung
masjid?
14. Berapakah rata-rata jumlah pengunjung masjid per hari?
15. Apakah kondisi masjid nyaman untuk beribadah?
Kriteria penilaian
Dalam penilaian ada tiga criteria hasil penelitian :
a Baik
b Cukup
c Kurang
Dikatakan baik bila jumlah nilai : 11-15
Dikatakan cukup bila jumlah nilai : 6-10
Dikatakan kurang bila jumlah nilai : 0-5
 TUGAS
PSTUW
INSPEKSI SANITASI MASJID

Oleh :
1. Eka Sulistiani P10233006011
2. Maya Triana P. P10233006021
3. Swari H. P10233006033
4. Tyas M. P10233006034
5. Tri maya S. P10233006035
6. Farah L. P10233006048
7. Guntur S. P10233006050
8. Yusda D.K. P10233006055

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRODI D III KESEHATAN LINGKUNGAN
PURWOKERTO
2008