KOP PUSKESMAS

Palopo, ...........................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : LURAH …………………..
Perihal : Permohonan untuk memfasilitasi Di -
Tim Verifikasi Palopo

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil pengamatan, tentang perubahan perilaku Stop Buang Air
Besar Sembarangan, menunjukkan bahwa tidak ada lagi masyarakat di wilayah
Kelurahan …………… yang Buang Air Besar Sembarangan, sehingga dapat
direkomendasikan untuk mendapatkan “Sertifikat Stop Buang Air Besar
Sembarangan”.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka kami mengharapkan dapat memfasilitasi
Tim Verifikasi yang Insya Allah akan mengunjungi Kelurahan ……………
Hari/Tanggal :
Waktu :
Sebagai bahan informasi bagi Bapak, kami sampaikan kondisi status
penggunaan Jamban / WC di Kelurahan …………… sebagai berikut :
No Jumlah Akses Penggunaan
Kelurahan
. KK JSP JSSP SHARING
1 ……………… …… …… …… ……
Ket : JSP = Improved Latrine (Permanen), JSSP = Hygiene Latrine (Semi Permanen)
OD = Open Defecation, Sharing = Komunal yang sifatnya terlokalisasi (IPAL,
MCK)
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas …………………

............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
2. Arsip