PIMPINAN KLINIK MUHAMMADIYAH BANYUMAS

MAJELIS PELAYANAN KESEHATAN UMUM

KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PURWOKERTO
JL. M. Zein No. 177 Kebanaran Purwokerto Barat Telp. (0281) 634897

SURAT RUJUKAN
No: ..../.../RUJ/ ...../2018
KepadaYth :

di.

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama pasien : ( L/P )
Umur :
Alamat :
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
Diagnosa :
Terapi yang sudah diberikan :
Demikian surat rujukan ini kami buat, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Purwokerto, 2018

Hormat Kami,

( )
 KOP SURAT
.......................................................................................
SURAT RUJUKAN EMERGENCY
No: ..../.../RUJ/ ...../2017

KepadaYth :

...........................................

..........................................

di.

Denganhormat,

Mohonpemeriksaandanpengobatanlebihlanjutterhadappenderita :

Nama pasien : ( L/P )

Umur :

Alamat :

Padapemeriksaansayamendapatkan :

Diagnosa :

Terapi yang sudahdiberikan :

Demikiansuratrujukanini kami buat, kami mohonbalasanatassuratrujukanini. Atasperhatiannya

kami mengucapkanterimakasih.

Surabaya, ......................

Hormat Kami,

KOP SURAT
........................................................................................................................................................
 SURAT PENGANTAR LABORATORIUM

No: ..../.../LAB/ ...../2017

KepadaYth :

Laboratoriun................................

di............................

Denganhormat,

Mohonpemeriksaan :

Nama pasien : ( L/P )

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Demikianatasperhatiannya kami mengucapkanterimakasih.

Surabaya, ......................

Hormat Kami,

KOP SURAT
.........................................................................................................................................................

SURAT PENGANTAR RADIOLOGI

No: ..../.../RAD/ ...../2017

KepadaYth :

...............................

di............................

Denganhormat,

Mohonpemeriksaan :

Nama pasien : ( L/P )

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Demikianatasperhatiannya kami mengucapkanterimakasih.

Surabaya, ......................

Hormat Kami

KOP SURAT
.........................................................................................................................................................

S U R AT T U G A S
No: ..../.../ST/ ...../2017

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :

Jabatan :

Denganinimemberikantugaskepada :

Nama :

Jabatan : Driver/ perawat/Dokter

Untukmelaksanakantugasmengantar/ menjemput :

Namapasien : ( L/P )

Umur :

Alamat :

Demikiansurattugasinidibuatsebagaimanamestinya.

Surabaya, ......................

DokterPenanggungJawab

KOP SURAT

........................................................................................................................................................

SURAT JALAN AMBULANCE

No .........../ AMB/ ..... 2017

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :

Jabatan :

Denganinimemberikantugaskepada :
 Nama :

Jabatan : Driver ambulance

Untukmenggunakan ambulance denganNomorpolisi : ...........

Gunamengantar / menjemputpasien

Nama :

Umur :

Demikiansuratjalaninidikeluarkan agar digunakandengan rasa penuhtanggungjawab

Surabaya, ........................2017

DokterPenanggungJawab

( dr ............. )