1

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Tia Ariani S.
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Tirta Medical Centre Angsana
3. Ponsel : 085393394887
4. Email : tmcangsana@tirta.co.id
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik Tirta Medical Centre Angsana
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan Provinsi KM 194 Desa Karang Indah Kecamatan Angsana
Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
5. Telp Klinik : 082149365236
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam √ 8 Jam/hari O … Jam/hari ** beri tanda checklist (√)
pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki
No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak
1 Pelayanan medik dasar √ Wajib untuk Klinik Pratama
2 Pelayanan kesehatan gigi dan √ Wajib untuk Klinik Pratama yang
mulut menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
3 Pelayanan gawat darurat / √ Ruang tindakan standar
tindakan
4 Pelayanan rujukan √
5 Pelayanan home care √
6 Pelayanan rehabilitasi medis √
dasar
7 Pelayanan rehabilitasi medis √
NAPZA
8 Pelayanan kefarmasian √ Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9 Pelayanan laboratorium √ Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10 Pelayanan radiologi √
11 Pelayanan persalinan √
12 Pelayanan gizi √
13 Pelayanan sterilisasi √
14 Tambahan bila ada
 2

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak
1 Bangunan Klinik bersifat √
permanen dan tidak
bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis dengan
akses yang terpisah)
2 Bangunan Klinik √
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan
bagi semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-
anak dan lanjut usia.
3 Kawasan di dalam bangunan √
Klinik harus bebas asap rokok
4 Terpasang papan nama √
dengan ukuran minimal 1 m2
dengan dasar putih huruf
hitam yang memuat informasi:
● Jenis Klinik (pratama atau
utama)
● Nama Klinik
● Jam buka Klinik.
5 Ruang Penerimaan: √
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu √
Nama dokter/dokter gigi
wajib dicantumkan di ruang
tunggu Klinik
6 Ruang Pelayanan Medik: √
1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan kesehatan √ Wajib untuk Klinik Pratama yang
gigi dan mulut menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan √
4) Ruang gawat darurat √ Dapat bergabung dengan ruang
tindakan.
5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan √ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/ rawat inap ibu √ Bagi klinik rawat inap yang
dan bayi menyelenggarakan persalinan.
8) Ruang lainnya.....
 3

(sebutkan)
7 Ruang Penunjang Medik:
1) Ruang radiologi
2) Ruang/instalasi farmasi
3) Laboratorium
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8 Ruang Penunjang Non Medik:
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum
3) Kamar mandi/ WC
4) Ruang jaga petugas
5) Ruang dapur/ pantry
6) Parkir kendaraan bermotor
7) Tempat parkir ambulans
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
√ Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
radiologi.
√ Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian.
√ Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
laboratorium.
√ Kegiatan sterilisasi dapat
dilaksanakan pada ruang tersendiri
atau bergabung dengan ruang
tindakan.
√
Wajib ada
√ Sesuai kebutuhan
√ Minimal 1 untuk klinik rawat
jalan, untuk klinik rawat inap
sesuai dengan kebutuhan.
√ Wajib untuk klinik rawat inap
√ Wajib untuk klinik rawat inap
√ Wajib ada
√ Wajib untuk rawat inap dan klinik
yang memiliki ambulans.

C. Prasarana Klinik
No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tida
k
1 Sistem penghawaan √
(ventilasi)
2 Sistem pencahayaan √
3 Sistem air dan sanitasi √
4 Pengolahan limbah cair √
5 Sistem kelistrikan √
6 Sistem gas medik √
7 Sistem proteksi kebakaran √
8 Sistem proteksi petir √
9 Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat inap.
10 Sistem komunikasi √
11 Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
 4

Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Baki logam RJ: 2 buah √ 2 buah
tempat alat steril RI: 3
bertutup
2 Bingkai dan RJ: 1 set √ set
Lensa uji-coba RI: 1
untuk
pemeriksaan
refraksi
3 Buku Ishihara Tes RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
4 Corong RJ: 1 set √ 2 set
telinga/Speculum RI: 1
telinga ukuran
kecil, besar,
sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
6 Garputala 512 RJ: 1 set √ set
Hz, 1024 Hz, RI: 1
2084 Hz
7 Handle dan kaca RJ: 1 set √ set
nasopharing RI: 1
8 Kaca pembesar RJ: 1 buah √ 1 buah
untuk diagnostic RI: 1
(lup)
9 Lampu RJ: 1 buah √ 1 buah
kepala/Head RI: 1
Lamp + Adaptor
AC/DC
10 Lampu senter RJ: 1 buah √ 2 buah
untuk periksa/pen RI: 1
light
11 Metline RJ: 1 buah √ 2 buah
( pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12 Opthalmoscope RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
13 Otoscope RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
14 Palu refleks RJ: 1 buah √ 2 buah
(reflex hammer) RI: 1
15 Pelilit Sesuai √
kapas/Cotton kebutuhan
applicator
16 Skinfold calliper RJ: 1 buah buah
RI: 1
17 Snellen Chart 2 RJ: 1 buah √ buah
jenis (E Chart + RI: 1
Alphabet Chart)
18 Spekulum vagina RJ: 1 set √ set
 5

(cocor bebek) RI: 1

sedang
19 Spekulum hidung RJ: 1 buah √ buah
dewasa RI: 1
20 Spekulum hidung RJ: 1 buah √ buah
anak RI: 1
21 Sphygmoma RJ: 1 buah √ buah
nometer untuk RI: 1
dewasa
22 Manset RJ: 1 buah √ buah
Sphygmoma RI: 1
nometer untuk
anak
23 Stetoskop RJ: 1 buah √ 3 buah
RI: 1
24 Sudip lidah Sesuai √
/spatula lidah kebutuhan
25 Meja periksa dan RJ: 1 buah √ buah
perlengkap annya RI: 1
26 Termometer RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
27 Timbangan RJ: 1 buah √ buah
dewasa RI: 1
28 Timbangan bayi RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
29 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
30 Alkohol Sesuai √
kebutuhan
31 Povidone Iodine Sesuai √
kebutuhan
32 Kapas Sesuai √
kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai √
kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai √
kebutuhan
35 Masker Sesuai √
kebutuhan
36 Sabun tangan atau Sesuai √
antiseptik kebutuhan
37 Sarung tangan Sesuai √
steril kebutuhan
38 Sarung tangan Sesuai √
non steril kebutuhan
39 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ: 1 buah √ 3 buah
RI: 1
41 Baskom cuci RJ: 1 buah √ buah
tangan RI: 1
42 Tempat tidur RJ: 1 buah √ buah
perawatan RI: 1
43 Lampu spiritus RJ: 1 buah √ buah
 6

RI: 1
44 Lemari alat RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
45 Meja instrumen RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
46 Meteran tinggi RJ: 1 buah √ buah
badan RI: 1
47 Perlak RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
48 Pispot RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
49 Kebutuhan linen RJ: 1 buah √ buah
(Sarung bantal, RI: 1
sprei, selimut)
50 Sikat untuk RJ: 1 buah √ buah
membersihkan RI: 1
peralatan
51 Penghitung RJ: 1 buah √ buah
waktu/Timer RI: 1
52 Tempat sampah RJ: 3 buah √ buah
tertutup (medis RI: 3
dan non medis)
53 Tempat RJ: 1 buah √ buah
penyimpanan RI: 1
jarum bekas
54 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
55 Kursi Kerja RJ: 3 unit √ 13 unit
RI: 3
56 Lemari arsip RJ: 1 unit √ 2 unit
RI: 1
57 Meja tulis RJ: 1 unit √ 9 unit
RI: 1
58 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59 Buku register Sesuai √
pelayanan kebutuhan
60 Formulir dan Sesuai √
surat keterangan kebutuhan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
61 Formulir Sesuai √
Informed Consent kebutuhan
62 Formulir rujukan Sesuai √
kebutuhan
63 Kertas resep Sesuai √
kebutuhan
64 Surat Keterangan Sesuai √
Sakit kebutuhan
65 Surat Keterangan Sesuai √
Sehat kebutuhan
66 Tambahan
 7

bila ada

Peralatan Pada Ruang Tindakan

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
Set Tindakan Medis
1 Baki logam RJ: 1 Buah √ buah
tempat alat steril RI: 1
tertutup
2 Collar RJ: 1 Buah √ buah
Brace/Neck RI: 1
Collar anak
3 Collar RJ: 1 Buah √ buah
Brace/Neck RI: 1
Collar dewasa
4 Corong RJ: 1 Set √ set
telinga/Spekulu RI: 1
m telinga ukuran
kecil, sedang,
besar
5 Doppler RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
6 Dressing RJ: 1 Set √ set
Forceps RI: 1
7 EKG RJ: +/- Set √ set
RI: 1
8 Emesis Basin/ RJ: 1 Buah √ buah
Nierbeken besar RI: 1
9 Guedel Airway RJ: 1 Set √ set
(Oropharingeal RI: 1
Airway)
10 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, RI: 1
lengkung, ujung
tajam/tajam
11 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, RI: 1
lengkung, ujung
tajam/tumpul
12 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, RI: 1
lengkung, ujung
tumpul/tumpul
13 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, lurus RI: 1
ujung
tajam/tajam
14 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, lurus, RI: 1
ujung
tajam/tumpul
15 Gunting bedah RJ: 1 Buah √ buah
standar, lurus, RI: 1
ujung
tumpul/tumpul
 8

16 Gunting RJ: 1 Buah √ buah

pembalut RI: 1
17 Gunting RJ: 1 Buah √ buah
pembuka jahitan RI: 1
lurus
18 Handle kaca RJ: 1 Set √ set
nasopharing RI: 1
19 Kait dan kuret RJ: 1 Buah √ buah
serumen RI: 1
20 Kanula hidung RJ: 1 Buah √ buah
anak RI: 1
21 Kanula hidung RJ: 1 Buah √ buah
dewasa RI: 1
22 Klem arteri 14 RJ: 1 Buah √ buah
cm (Kocher) RI: 1
23 Klem arteri, 12 RJ: 1 Buah √ buah
cm lengkung, RI: 1
dengan gigi 1x2
(HalsteadMosqu
ito)
24 Klem arteri, 12 RJ: 1 Buah √ buah
cm lengkung, RI: 1
tanpa gigi
(Halstead-
Mosquito)
25 Klem arteri, 12 RJ: 1 Buah √ buah
cm lurus, dengan RI: 1
gigi 1x2
(Halstead-
Mosquito)
26 Klem arteri, 12 RJ: 1 buah √ buah
cm lurus,tanpa RI: 1
gigi (Halstead-
Mosquito)
27 Klem arteri, RJ: 1 Buah √ buah
lurus (Kelly) RI: 1
28 Klem/pemegang RJ: 1 Buah √ buah
jarum jahit, 18 RI: 1
cm (Mayo-
Hegar)
29 Korentang, RJ: 1 Set √ set
lengkung, RI: 1
penjepit alat
steril (23 cm)
dan silindernya
30 Kursi roda RJ: +/- Buah √ buah
RI: 1
31 Lampu kepala RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
32 Laringoskop RJ: 1 Set √ set
RI: 1
33 Laringoskop RJ: +/- Buah √ buah
neonatus bilah RI: 1
lurus
 9

34 Magill Forceps RJ: 1 Buah √ buah

RI: 1
35 Nebulizer RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
36 Otoskop RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
37 Palu reflex RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
38 Pinset alat RJ: 1 Buah √ buah
bengkok RI: 1
(Remky)
39 Pinset anatomis, RJ: 1 Buah √ buah
14,5 cm RI: 1
40 Pinset anatomis, RJ: 1 Buah √ buah
18 cm RI: 1
41 Pinset bedah, RJ: 1 Buah √ buah
14,5 cm RI: 1
42 Pinset bedah, 18 RJ: 1 Buah √ buah
cm RI: 1
43 Pinset epilasi RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
44 Pinset telinga RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
45 Resusitator RJ: 1 set √ set
anak-anak/neona RI: 1
tus & sungkup
46 Resusitator RJ: 1 Set √ set
dewasa & RI: 1
sungkup
47 Semprit gliserin RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
48 Skalpel, tangkai RJ: 1 Buah √ buah
pisau operasi RI: 1
49 Spalk Sesuai √ buah
Kebutuhan
50 Spekulum RJ: 1 Buah √ buah
hidung RI: 1
51 Sphygmomanom RJ: 1 Set √ set
eter dengan RI: 1
manset dewasa
dan anak
52 Stand lamp RJ: 1 Buah √ buah
untuk tindakan RI: 1
53 Standar infus RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
 10

54 Stetoskop RJ: 1 Buah √ buah

RI: 1
55 Laenac RJ: 1 Buah √ buah
RI: 1
56 Suction pump RJ: 1 Buah √ buah
(alat penghisap) RI: 1
57 Sudip lidah Sesuai √ buah
/Spatula lidah Kebutuhan
58 Tabung oksigen RJ: 1 Buah √ buah
dan regulator RI: 1
59 Meja periksa RJ: 1 buah √ buah
dan RI: 1
perlengkapannya
60 Termometer RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
61 Timbangan bayi RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
62 Timbangan RJ: 1 buah √ buah
dewasa RI: 1
63 Torniket karet RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
64 Usungan RJ: 1 buah √ buah
(brankar ) RI: 1
65 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
66 IV catheter/wing Sesuai kebutuhan √
needle No. 18
67 IV catheter Sesuai kebutuhan √
/wing needle No.
20
68 IV catheter Sesuai kebutuhan √
/wing needle No.
23
69 IV catheter Sesuai kebutuhan √
/wing needle No.
26
70 Alkohol RJ: 1 liter √ liter
RI: 1
71 Anestesi topikal RJ: 1 botol √ botol
tetes mata RI: 1
72 Benang chromic Sesuai kebutuhan √
catgut
73 Benang silk Sesuai kebutuhan √
74 Cairan RJ: 1 liter √ liter
desinfektan/Povi RI: 1
done Iodine
75 Disposable Sesuai kebutuhan √
syringe 1 cc
 11

76 Disposable Sesuai kebutuhan √

syringe 2,5 – 3
cc
77 Disposable Sesuai kebutuhan √
syringe 5 cc
78 Disposable Sesuai kebutuhan √
syringe 10 cc
79 Disposable Sesuai kebutuhan √
syringe 50 cc
80 Endotracheal RJ: 1 set √ set
tube (ETT) RI: 1
neonatus sampai
dewasa
81 Goggle RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
82 Infus set/ intra Sesuai kebutuhan √
vena set dewasa
83 Infus set/intra Sesuai kebutuhan √
vena set anak
84 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, ½ RI: 1
lingkaran
penampang
segitiga
85 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, ½ RI: 1
lingkaran,
penampang bulat
86 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, 3/8 RI: 1
lingkaran
penampang
segitiga
87 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, 3/8 RI: 1
lingkaran,
penampang bulat
88 Kapas Sesuai kebutuhan √
89 Kasa non steril Sesuai kebutuhan √
90 Kasa steril Sesuai kebutuhan √
91 Kateter Foley Sesuai kebutuhan √
92 Kateter karet Sesuai kebutuhan √
(Nelaton)
93 Lubricant gel RJ: 1 tube √ tube
RI: 1
94 Masker wajah Sesuai kebutuhan √
95 Hypoallergenic Sesuai kebutuhan √
tape
96 Mucous suction Sesuai kebutuhan √
silikon
97 Nasogastric Sesuai kebutuhan √
Tube/selang
lambung
 12

98 Pelilit Sesuai kebutuhan √

kapas/Cotton
applicator
99 Sabun tangan RJ: 1 botol √ botol
atau antiseptik RI: 1
100 Sarung tangan Sesuai kebutuhan √
non steril
101 Sarung tangan Sesuai kebutuhan √
steril
102 Selang karet Sesuai kebutuhan √
untuk anus
103 Skalpel, mata Sesuai kebutuhan √
pisau bedah
104 Verban elastic Sesuai kebutuhan √
105 Water based gel RJ: 1 tube √ tube
untuk EKG dan RI: 1
Doppler
106 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
107 Bak instrument RJ: 1 buah √ buah
tertutup RI: 2
108 Bantal RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
109 Celemek plastic RJ: 1 buah √ buah
RI: 1
110 Dorongan RJ: 1 buah √ buah
tabung oksigen RI: 1
dengan tali
pengaman
111 Duk bolong, RJ: 2 buah √ buah
sedang RI: 2
112 Penghitung RJ: 1 buah √ buah
waktu/timer RI: 1
113 Kain balut Sesuai √ buah
segitiga (mitella) Kebutuhan
114 Kotak RJ: 1 buah √ buah
penyimpan RI: 1
jarum bekas
115 Lemari alat RJ: 1 unit √ unit
RI: 1
116 Lemari obat RJ: 1 unit √ unit
RI: 1
117 Mangkok untuk RJ: 2 buah √ buah
larutan RI: 2
118 Meja RJ: 1 buah √ buah
instrumen/alat RI: 1
119 Perlak RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
120 Pispot RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
121 Kebutuhan linen Sesuai √ buah
(Sarung bantal, Kebutuhan
sprei, selimut)
122 Sikat tangan RJ: 1 buah √ buah
 13

RI: 1
123 Sikat untuk RJ: 1 buah √ buah
membersihkan RI: 1
peralatan
124 Tempat sampah RJ: 2 buah √ buah
tertutup (medis RI: 2
dan non medis)
125 Tempat RJ: 1 buah √ buah
kapas/Kasa steril RI: 1
126 Tromol RJ: 1 buah √ buah
kasa/Kain steril RI: 1
25 X 120 mm
127 Nierbeken RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
128 Waskom cekung RJ: 2 buah √ buah
(solution basin RI: 2
129 Waskom cuci RJ: 2 buah √ buah
RI: 2
130 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
131 Kursi Kerja RJ: 3 unit √ unit
RI: 3
132 Meja tulis RJ: 1 unit √ unit
RI: 1
133 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
134 Buku register Sesuai kebutuhan √
pelayanan
135 Formulir dan Sesuai kebutuhan √
surat keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
136 Formulir Sesuai kebutuhan √
Informed
Consent
137 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan √
138 Kertas resep Sesuai kebutuhan √
139 Surat Sesuai kebutuhan √
Keterangan
Sakit
140 Formulir Sesuai kebutuhan √
pelaporan
141 Tambahan
bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
 14

Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Bein Lurus Besar Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
2 Bein Lurus Kecil Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
3 Bor Intan Klinik set set
(Diamond Bur Pratama
Assorted) untuk drg: 1
Air Jet Hand
Piece (High Klinik
speed): round, Pratama: 1
inverted dan
fissure

4 Bor Intan Kontra Klinik set set

Angle Hand Piece Pratama
Conventional drg: 1
(Low speed):
round, inverted Klinik
dan fissure Pratama: 1
5 Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Pratama
drg: 4

Klinik
Pratama:
10
6 Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Pratama
drg: 4

Klinik
Pratama:
10
7 Gunting Operasi Klinik buah buah
Gusi (Wagner) Pratama
(12cm ) drg: 1

Klinik
Pratama: 2
8 Handpiece Klinik buah buah
Contra Angle Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
9 Handpiece Klinik buah buah
 15

Straight Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
10 Kaca Mulut Datar Klinik buah buah
No.4 Tanpa Pratama
Tangkai drg: 4

Klinik
Pratama:
10
11 Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemeg ang Pratama
Jarum Jahit drg: 1
(Mathieu Standar)
Klinik
Pratama: 2
12 Set Kursi Gigi Klinik buah buah
Elektrik yang Pratama
terdiri dari: drg: 1

Klinik
Pratama: 2
13 Jarum exterpasi * Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
14 Jarum K-File (15- Klinik buah buah
40)* Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
15 Jarum K-File (45- Klinik buah buah
80)* Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
16 Light Curing Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
17 Pelindung Jari Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
18 Pemegang Klinik buah buah
Matriks (Matrix Pratama
 16

Holder) drg: 1

Klinik
Pratama: 2
19 Penahan Lidah Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
20 Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kanan Pratama
Mesial (Cryer drg: 1
Distal)
Klinik
Pratama: 2
21 Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kanan Pratama
Mesial (Cryer drg: 1
Mesial)
Klinik
Pratama: 2
22 Periodontal Probe Klinik buah buah
Pratama
drg: 2

Klinik
Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik buah buah
Pratama
drg: 2

Klinik
Pratama: 4
24 Pinset Gigi Klinik buah buah
Pratama
drg: 2

Klinik
Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
26 Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kiri (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
27 Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
 17

Klinik
Pratama: 2
28 Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Tombak Pratama
(Type Hook) drg: 1

Klinik
Pratama: 2
29 Skeler Standar, Klinik buah buah
Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
30 Skeler Standar, Klinik buah buah
Black Kiri dan Pratama
Kiri (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
31 Skeler Ultrasonik Klinik set set
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik buah buah
Pratama
drg: 4

Klinik
Pratama:
10
33 Sonde Lurus Klinik buah buah
Pratama
drg: 4

Klinik
Pratama:
10
34 Spatula Pengaduk Klinik buah buah
Semen Ionomer Pratama
drg: 2

Klinik
Pratama: 2
35 Set Tang Klinik
Pencabutan gigi Pratama
dewasa (set) drg: 1

1) Tang gigi Klinik set set

incisivus Pratama: 1
rahang atas
dan bawah
2) Tang gigi Klinik set set
caninus rahang Pratama
 18

atas dan bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar Pratama
rahang atas drg: 1

Klinik
Pratama: 1
4) Tang gigi Klinik set set
molar rahang Pratama
atas, kiri dan drg: 1
kanan
Klinik
Pratama: 1
5) Tang gigi Klinik set set
molar 3 Pratama
rahang atas, drg: 1
kiri dan kanan
Klinik
Pratama: 1
6) Tang gigi Klinik set set
premolar Pratama
rahang bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
7) Tang gigi Klinik set set
molar rahang Pratama
bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
8) Tang gigi Klinik set set
molar 3 Pratama
rahang bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
9) Tang sisa akar Klinik set set
gigi anterior Pratama
rahang atas drg: 1

Klinik
Pratama: 1
10)Tang sisa akar Klinik set set
gigi posterior Pratama
rahang atas drg: 1

Klinik
Pratama: 1
11)Tang sisa Klinik set set
akar gigi Pratama
rahang bawah drg: 1
 19

Klinik
Pratama: 1
36 Set Tang Klinik set set
pencabutan gigi Pratama
anak drg: 1
1) Tang gigi
anterior Klinik
rahang atas Pratama: 1
2) Tang gigi Klinik set set
molar rahang Pratama
atas drg: 1

Klinik
Pratama: 1
3) Tang gigi Klinik set set
molar rahang Pratama
bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
4) Tang gigi sisa Klinik set set
akar gigi Pratama
rahang atas drg: 1

Klinik
Pratama: 1
5) Tang gigi Klinik set set
anterior Pratama
rahang bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
6) Tang sisa Klinik set set
akar gigi Pratama
rahang bawah drg: 1

Klinik
Pratama: 1
37 Skalpel, Mata Klinik buah buah
Pisau Bedah Pratama
(Besar) drg: 1

Klinik
Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Klinik buah buah
Pisau Bedah Pratama
(Kecil) drg: 1

Klinik
Pratama: 1
39 Skalpel, Tangkai Klinik buah buah
Pisau Operasi Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
 20

40 Kaca mulut Klinik buah buah

Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
41 Tambaha
n bila ada
PERLENGKAPAN
42 Baki Logam Klinik buah buah
Tempat Alat Pratama
Steril Bertutup drg: 1

Klinik
Pratama: 2
43 Korentang, Klinik buah buah
Penjepit Sponge Pratama
(Foerster drg: 1

Klinik
Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Klinik buah buah
Isi 120 cc Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
45 Lemari peralatan Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Klinik buah buah
Pengaduk Semen Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
47 Tempat Klinik buah buah
penyimpan jarum Pratama
bekas drg: 1

Klinik
Pratama: 2
48 Silinder Klinik buah buah
Korentang Steril Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
49 Sterilisator kering Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
 21

Pratama: 2
50 Tempat Alkohol Klinik buah buah
(Dappen Glass ) Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
51 Toples Kapas Klinik buah buah
Logam dengan Pratama
Pegas dan Tutup drg: 1
(50 x 70 mm)
Klinik
Pratama: 2
52 Toples Klinik buah buah
Pembuanga n Pratama
Kapas (50 x 75 drg: 1
mm)
Klinik
Pratama: 2
53 Nierbeken Klinik buah buah
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 2
54 Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55 Betadine Solution Sesuai kebutuhan
atau Desinfektan
lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptic
57 Kasa Sesuai kebutuhan
58 Benang Silk Sesuai kebutuhan
59 Chromik Catgut Sesuai kebutuhan
60 Alkohol Sesuai kebutuhan
61 Kapas Sesuai kebutuhan
62 Masker Sesuai kebutuhan
63 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
64
Tambaha
n bila ada
MEUBELAIR
65 Kursi Kerja Klinik unit unit
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
66 Lemari arsip Klinik unit unit
Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
 22

67 Meja Tulis Klinik unit unit

Pratama
drg: 1

Klinik
Pratama: 1
68 Tambaha
n bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69 Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan
70 Kartu Rekam Sesuai kebutuhan
Medis
71 Formulir Sesuai kebutuhan
Informed Consent
72 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
73 Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Sakit
74 Formulir dan Sesuai kebutuhan
Surat Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75 Tambaha
n bila ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1 Bak instrumen 3 buah buah
tertutup besar
(Obgin)
2 Bak instrumen 3 buah buah
tertutup besar
(Obgin)
3 Bak instrumen 3 buah buah
tertutup
Medium
4 Doppler 1 buah buah
5 Doyeri Probe 1 buah buah
Lengkung
6 Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa
2,5
7 Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa 3
8 Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa 4
9 Gunting 3 buah buah
Benang
10 Gunting 3 buah buah
 23

Episiotomi
11 Gunting Iris 3 buah buah
Lengkung
12 Gunting 3 buah buah
Operasi Lurus
13 Gunting Tali 3 buah buah
Pusat
14 Klem 3 buah buah
Fenster/Kl em
Ovum
15 Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)
16 Klem 3 buah buah
Kelly/Klem
Kocher Lurus
17 Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18 Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19 Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted Lurus
20 Klem 3 buah buah
Pemasang Klip
Hegenbarth
21 Lampu Periksa 1 buah buah
Halogen
22 Masker 2 buah buah
Oksigen +
Kanula Nasal
Dewasa
23 Meja 2 buah buah
Instrumen
24 Needle Holder 3 buah buah
Matheiu
25 Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26 Pinset Jaringan buah buah
(Sirurgis)
27 Pinset Jaringan 3 buah buah
Semken
28 Pinset Kasa 3 buah buah
(Anatomis)
29 Resusitator 1 set set
Dewasa
30 Retraktor 1 buah buah
Finsen Tajam
31 Setengah 3 buah buah
Kocher
32 Skalpel No. 3 3 buah buah
33 Skalpel No. 4 3 buah buah
34 Spekulum 5 buah buah
(Sims) Besar
35 Spekulum 5 buah buah
 24

(Sims) Kecil
36 Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Medium
37 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Besar
38 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Kecil
39 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Medium
40 Standar infus 1 buah buah
41 Stetoskop 1 buah buah
Dewasa
42 Stetoskop 1 buah buah
Janin/
Fetoscope
43 Stilet untuk 1 buah buah
Pemasangan
ETT
44 Tabung 1 set set
Oksigen dan
Regulator
45 Tempat Klem 2 buah buah
Kasa
(Korentang)
46 Tempat Tidur 1 set set
Periksa
(examination
bed)
47 Tempat Tidur 1 set set
untuk
Persalinan
48 Tensimeter 1 buah buah
dewasa
49 Termometer 1 buah buah
Dewasa
50 Tambahan bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
51 Aligator 3 buah buah
Ekstraktor
AKDR
52 Gunting Mayo 3 buah buah
CVD
53 Klem Kasa 3 buah buah
Lurus (Sponge
Foster
Straight)
54 Klem Penarik 3 buah buah
Benang AKDR
55 Sonde Uterus 3 buah buah
Sims
56 Tenakulum 3 buah buah
 25

Schroeder
57 Tambahan bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58 Baby Suction 1 set set
Pump portable
59 Endotracheal 1 buah buah
Tube 2,5
60 Edotracheal 1 buah buah
Tube 3
61 Endotracheal 1 buah buah
Tube 3,5
62 Endotracheal 1 buah buah
Tube 4
63 Infant T piece 1 buah buah
resuscitator
dengan PEEP
64 Infant T piece 1 buah buah
System
65 Laringoskop 1 set set
Neonatus Bilah
Lurus (3
ukuran)
66 Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant Radiant
Warmer)
67 Oxygen 1 buah buah
Concentrator
68 Penghisap 1 buah buah
Lendir DeLee
(neonatus)
69 Pompa 1 buah buah
Penghisap
Lendir Elektrik
70 Stetoskop 1 buah buah
Duplex
Neonatus
71
BAHAN HABIS PAKAI
72 Alkohol Sesuai
kebutuhan
73 Benang Sesuai
Chromic kebutuhan
Catgut
74 Desinfektan Sesuai
kebutuhan
75 Gelang Bayi Sesuai
kebutuhan
76 Infus Set 2 set set
Dewasa
77 Infus Set 2 set set
dengan Wing
Needle untuk
 26

Anak dan Bayi

nomor 23 dan
25
78 Jarum Jahit Sesuai
Tajam kebutuhan
79 Jarum Jahit Sesuai
Tumpul kebutuhan
80 Kantong Urin Sesuai
kebutuhan
81 Kapas Sesuai
kebutuhan
82 Kateter Folley Sesuai
dewasa kebutuhan
83 Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan
84 Kateter Sesuai
intravena 16 G kebutuhan
85 Kateter Sesuai
intravena 18 G kebutuhan
86 Kateter Sesuai
Intravena 20 G kebutuhan
87 Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir Dewasa
10
88 Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir Dewasa
8
89 Nasogastric 3 buah buah
Tube Dewasa
90 Nasogastric 3 buah buah
Tube Dewasa 5
91 Pembalut Sesuai
kebutuhan
92 Pengikat tali Sesuai
pusat kebutuhan
93 Plester Non Sesuai
Woven kebutuhan
94 Sabun Cair Sesuai
untuk Cuci kebutuhan
Tangan
95 Sarung Tangan Sesuai
kebutuhan
96 Sarung Tangan Sesuai
Panjang kebutuhan
(Manual
Plasenta)
97 Sarung Tangan Sesuai
Steril kebutuhan
98 Spuit 5 buah buah
/Disposable
Syringe (steril)
20 ml
99 Spuit/ 5 buah buah
Disposable
 27

Syringe (steril)
10 ml
100 Spuit/ 5 buah buah
Disposable
Syringe (steril)
5 ml
101 Spuit/ 5 buah buah
Disposable
Syringe (steril)
3 ml
102 Spuit/ 5 buah buah
Disposable
Syringe (steril)
1 ml
103 Three-way 5 buah buah
Stopcock
(steril)
104 Tambahan bila
ada
PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 unit unit
106 Lemari Obat 1 unit unit
107 Mangkok Iodin 1 buah buah
108 Pengukur 1 buah buah
panjang bayi
109 Pengukur 1 buah buah
Tinggi Badan
(microtoise)
110 Pisau Pencukur 1 buah buah
111 Timbangan 1 buah buah
bayi
112 Timbangan 1 buah buah
Dewasa
113 Tromol Kasa 1 buah buah
114 Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 30 cm
115 Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 23 cm
116 Tambahan bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117 Kursi Kerja 3 unit unit
118 Lemari Arsip 1 unit unit
119 Meja Tulis ½ 1 unit unit
biro
120 Tambahan bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121 Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
122 Formulir dan Sesuai
Surat kebutuhan
Keterangan
 28

lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang diberikan
123 Formulir Sesuai
Laporan kebutuhan
124 Formulir Sesuai
Partograf kebutuhan
125 Formulir Sesuai
Persalinan kebutuhan
/nifas dan KB
126 Formulir Sesuai
Rujukan kebutuhan
127 Formulir Surat Sesuai
Kelahiran kebutuhan
128 Formulir Surat Sesuai
Kelahiran kebutuhan
129 Formulir Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Cuti Bersalin
130 Tambahan bila
ada

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah √ buah
BAHAN HABIS PAKAI
2 Cairan Sesuai √
Desinfektan kebutuhan
Tangan
3 Cairan Sesuai √
Desinfektan kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
4 Tempat Sampah 1 buah √ buah
Tertutup
5 Waskom 1 buah √ buah
6 Waslap 2 buah √ buah
MEUBELAIR
7 Kursi 1 buah √ buah
8 Meja untuk 1 buah √ buah
ganti popok
bayi
9 Meja 1 buah √ buah
perlengkapan

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

1 Acutes 1 buah buah

 29

Respiratory
Infection (ARI)
Sound Timer
2 Baki Instrumen 1 buah buah
Bertutup
3 Bak Instrumen 1 buah buah
Bertutup 30 X
30 Cm
4 Brankar 1 buah buah
5 Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung Tajam
6 Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung Tumpul
7 Gunting 1 buah buah
jaringan lurus,
Ujung Tajam
8 Gunting 1 buah buah
jaringan lurus,
Ujung Tumpul
9 Gunting Mayo 1 buah buah
Lurus/Lengkun
g
10 Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan, Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah buah
12 Kanula Hidung 1 buah buah
13 Kateter, Selang 1 buah buah
Penghisap
Lendir Bayi
14 Kauter 1 buah buah
15 Klem Agrave, 1 buah buah
14 mm (Isi
100)
16 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm,
Lengkung
Dengan Gigi 1
X 2 (Halstead-
Mosquito)
17 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm, Lurus
Dengan Gigi 1
X 2 (Halstead-
Mosquito)
19 Klem Arteri, 1 buah buah
 30

12 Cm, Lurus
Tanpa Gigi 1
X 2 (Halstead -
Mosquito )
20 Klem Arteri, 1 buah buah
Lurus (Kelly)
21 Klem/ 1 buah buah
Pemegang
Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
22 Klem/Peme 1 buah buah
gang Jarum
Jahit (Mathieu
Standar)
23 Klem/Peme 1 buah buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24 Klem/Penjepit 1 buah buah
Kain (Kocher -
Backhaus)
/Duk Klem
25 Klep Pengatur 1 buah buah
Oksigen
Dengan
Humidifer
26 Korentang, 1 buah buah
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril
(Cheattle)
27 Korentang, 1 buah buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28 Lampu Periksa 1 buah buah
29 Lampu Senter 1 buah buah
30 Manset Anak; 1 buah buah
Dengan
Velecro
31 Manset 1 buah buah
Dewasa
32 Meja 1 buah buah
Instrumen
33 Nebulizer 1 buah buah
34 Pinset 1 buah buah
Anatomis, 14,5
Cm
35 Pinset 1 buah buah
Anatomis, 18
Cm
36 Pinset 1 buah buah
Anatomis
(Untuk
Spesimen)
 31

37 Pinset Bedah, 1 buah buah

14,5 Cm
38 Pinset Bedah, 1 buah buah
18 Cm
39 Bag Valve 1 buah buah
Mask untuk
dewasa *
40 Bag Valve 1 buah buah
Mask untuk
bayi *
41 Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42 Skalpel, 1 buah buah
Tangkai Pisau
Operasi
43 Bidai Sesuai
kebutuhan
44 Sphygmom 1 buah buah
anometer
45 Standar Infus 1 buah buah
46 Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47 Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48 Stetoskop 1 buah buah
49 Suction Pump 1 buah buah
50 Sonde Dengan 1 buah buah
Mata, 14,5 Cm
51 Sonde 1 buah buah
Pengukur
Dalam Luka
52 Tabung 1 buah buah
Oksigen dan
Regulator
53 Termometer 1 buah buah
54 Tempat Tidur 5-10 buah buah
Rawat Inap
55 Torniket Karet 1 buah buah
56 Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (125 X
120 Mm)
57 Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (150 X
150 Mm)
58 Nierbeken 1 buah buah
59 Wing Needle Sesuai
kebutuhan
60 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
61 Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
 32

Antimikrob a
(Klorheksid in
Glukonat 2-
4%, Alkohol
60- 90%)
62 Benang Cat Sesuai buah
Gut (15 Cm) / kebutuhan
Rol / Kaset
63 Disposable 1 box box
Syringe, 1 Cc
64 Disposable 1 box box
Syringe, 3 Cc
65 Disposable 1 box box
Syringe, 5 Cc
66 Disposable 1 box box
Syringe, 10 Cc
67 Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 1/2 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Bulat
68 Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 1/2 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
69 Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Bulat
70 Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
71 Kasa Non 1 box box
Steril
72 Kasa Steril 1 box box
73 Kapas 1 box box
74 Masker 1 box box
75 Plester ukuran 1 box box
besar
76 Sarung Tangan 1 box box
Steril
77 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
78 Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
79 Dorongan 1 buah buah
Untuk Tabung
Oksigen
80 Duk Bolong 3 buah buah
81 Handuk Kecil 3 buah buah
(60 X 40 Cm)
 33

82 Kain Penutup 3 buah buah

Meja Mayo
83 Kasur Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
84 Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah ada
di tempat lain
85 Lap Untuk Sesuai
Mandi Pasien kebutuhan
86 Pispot Anak 1 buah buah
87 Pispot Dewasa 1 buah buah
88 Pispot 1 buah buah
Pria/Urinal
89 Perlak, Tebal Sesuai
Lunak (200 X kebutuhan
90 Cm)
90 Sarung Bantal Sesuai
kebutuhan
91 Selimut Sesuai
kebutuhan
92 Sprei Sesuai
kebutuhan
93 Tempat 2 buah buah
Sampah
Tertutup
94 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
95 Kursi 10 unit unit
96 Lemari Kecil Sesuai Jumlah
untuk Tempat Tidur
perlengkapan
pasien
97 Lemari 1 unit unit
Peralatan
98 Penyekat Sesuai
Ruangan kebutuhan
99 Tambahan
bila ada
SET RAWAT INAP
100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Lain Sesuai
Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
102 Informed Sesuai
Consent Kebutuhan
103 Kertas Resep Sesuai
Kebutuhan
104 Rekam Medis Sesuai
Pasien Rawat Kebutuhan
Inap
105 Register Pasien Sesuai
Rawat Inap Kebutuhan
106 Surat Sesuai
 34

Keterangan Kebutuhan
Sakit
107 Tambahan
bila ada

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET FARMASI
1 Timbangan 1 set √ 1 set
dan anak
timbangan
yang sudah
ditera
2 Etiket dan Sesuai √
Wadah kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan Alu 1 √ 2
4 Wastafel 1 unit √ 1 unit
5 Lemari dan rak 1 unit √ 1 unit
untuk
penyimpanan
obat
6 Lemari 1 unit √ 1 unit
pendingin
7 Lemari untuk 1 unit √ 1 unit
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
8 Tambahan bila
ada

Pelayanan Kefarmasian

No Perincian Persyaratan Hasil Penilaian

Verifikasi
TMS MS

Sarana/Prasarana

Prasarana

1 Sumber air bersih dan sanitasi Sumber air bersih

tersedia

Tersedia tempat
sampah yang
memenuhi persyaratan
 35

2 Instalasi listrik Sistem kelistrikan dan PLN/

penempatannya harus
mudah dioperasikan, generator
diamati, dipelihara,
tidak membahayakan,
tidak mengganggu
lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi
lain.

Jika Instalasi farmasi

menyediakan vaksin,
maka Instalasi farmasi
harus memastikan
suplai listrik tidak
terputus untuk fasilitas
pendingin.

3 Instalasi sirkulasi udara Ventilasi ruang pada

bangunan Instalasi
farmasi, dapat berupa
ventilasi alami dan/atau
ventilasi mekanis.
Setiap ruang
diupayakan proses
udara di dalam ruang
bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara
di dalam ruang dengan
udara dari luar

4. Penerangan Penerangan cukup

untuk menjamin
kegiatan pelayanan

5. Pencegahan dan Alat Pemadam Api

penanggulangan kebakaran Ringan (APAR)

6. Sistem komunikasi Alat komunikasi dapat

berupa telepon kabel,
seluler, radio
komunikasi, ataupun
alat komunikasi
lainnya

7. Papan nama Instalasi farmasi
8. Papan nama praktik Apoteker
Ruang Instalasi Farmasi
1. Ruang pendaftaran/
penerimaan Resep
2. Ruang pelayanan Resep dan
peracikan
3. Ruang penyerahan dan
pemberian informasi Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
BMHP.
4. Ruang Konseling
5. Ruang penyimpanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
BMHP.
36
Memuat informasi
paling sedikit berupa
nama Instalasi
farmasi, nomor Izin
Apotek dan alamat
Apotek.
Memuat informasi
paling sedikit berupa
nama Apoteker,
nomor Surat Izin
Praktik Apotek
(SIPA) dan jadwal
praktik Apoteker.
Terdapat pada bagian
paling depan dan
mudah terlihat
Sesuai Standar
Pelayanan
Kefarmasian di
Apotek
Ruang penyerahan
dapat digabungkan
dengan ruang
penerimaan resep
selama dapat
digunakan sesuai
fungsi masing- masing.
Dapat menjamin
privasi pasien dan
komunikasi dua arah
antara Apoteker dan
pasien.
Ruang penyimpanan
harus memperhatikan
kondisi sanitasi,
temperatur,
kelembaban, ventilasi,
pemisahan untuk
menjamin mutu
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
dan keamanan petugas.
 37

6. Ruang Penyimpanan
dokumen administrasi dan
data

Peralatan Instalasi Farmasi

1. Peralatan pada ruang

penerimaan Resep
sekurang-kurangnya:

a. Meja dan kursi 1 (satu) set

b. Komputer/laptop 1 (satu) set

2. Peralatan pada ruang

pelayanan Resep dan
peracikan sekurang-
kurangnya:

a. Timbangan obat berupa Ada sesuai kebutuhan

timbangan analog atau
timbangan digital, yang
sudah dikalibrasi, dan
dibuktikan dengan tanda
bukti kalibrasi.

b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan

c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan

d. Referensi dan literatur Ada sesuai kebutuhan

peraturan perundang-
undangan bidang
kefarmasian baik berupa
hardcopy maupun
softcopy

e. Peralatan peracikan Ada sesuai kebutuhan

f. Air untuk pengencer Ada sesuai kebutuhan

(purified water/aquades)

g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan

h. Bahan pengemas dan Ada dengan jumlah

pembungkus obat sesuai kebutuhan

i. Termometer ruangan Ada sesuai kebutuhan

 38

j. Blanko Salinan resep Ada sesuai kebutuhan

k. Etiket dan label obat Ada dengan jumlah

sesuai kebutuhan

l. Pendingin ruangan Ada sesuai kebutuhan

(air conditioner)

3 Peralatan pada ruang

konseling sekurang-
kurangnya:

a. Meja dan kursi 1 (satu) set

b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan

- Buku standar

- Kumpulan peraturan
perundang-
undangan terkait
praktik kefarmasian

c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan

d. Poster Ada sesuai kebutuhan

e. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan

f. Tempat untuk mendisplai Ada sesuai kebutuhan

informasi obat

g. Formulir dan Ada sesuai kebutuhan

Dokumen Pelayanan
Kefarmasian

- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan

Informasi Obat (PIO)

- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan

konseling

- Formulir catatan Ada sesuai kebutuhan

pengobatan pasien

- Formulir Ada sesuai kebutuhan

 39

Monitoring Efek
Samping Obat
(MESO)

- Formulir pelayanan Ada sesuai kebutuhan

kefarmasian di
rumah (Home
Pharmacy Care)

4 Peralatan pada ruang Ada sesuai dengan

penyimpanan sediaan kebutuhan
farmasi sekurang-
kurangnya:

a. Lemari/rak untuk Ada sesuai kebutuhan

penyimpanan obat

b. Pallet Ada sesuai kebutuhan

c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan

d. Lemari untuk Ada sesuai peraturan

penyimpanan narkotika yang berlaku
dan psikotropika

e. Lemari penyimpanan Ada sesuai kebutuhan

obat khusus

f. Pendingin ruangan (AC) Ada sesuai kebutuhan

g. Pengukur suhu dan Harus memenuhi

kelembaban persyaratan

(termohigrometer)

h. Pengukur suhu Harus memenuhi

(termometer ruangan) persyaratan

i. Kartu monitoring Ada sesuai kebutuhan

suhu

j. Tempat Ada sesuai kebutuhan

penyimpanan khusus
obat rusak dan
kedaluwarsa

5 Pada ruang penyimpanan

dokumen administrasi
dan data sekurang-
kurangnya
tersedia:

a. Lemari buku
b. Blanko pesanan obat
c. Blanko kartu stok obat
d. Blanko salinan Resep
e. Blanko faktur dan
blanko nota penjualan
f. Buku pencatatan obat
narkotika
g. Buku pesanan obat
narkotika
h. Form laporan obat
narkotika
i. Buku pencatatan
obat psikotropika
j. Buku pesanan obat
psikotropika
k. Form laporan obat
psikotropika
Sumber Daya Manusia
1. Instalasi farmasi sekurang-
kurangnya terdiri dari 1
(satu) orang Apoteker
2. Apoteker penanggung jawab
dapat dibantu Apoteker lain
dan/atau Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga
administrasi
3. Jumlah Apoteker dan
tenaga lain disesuaikan
dengan jam operasional
40
Ada sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Instalasi farmasi yang
buka 24 (dua puluh
empat) jam sekurang- ........
kurangnya harus
orang
memiliki 2 (dua)
orang Apoteker.
........
orang
Data jam
operasional
Instalasi farmasi
 41

Instalasi farmasi dan

Data jam praktik
mempertimbangkan analisa
Apoteker
beban kerja
Tersedia analisa
beban kerja

4. Semua tenaga Dibuktikan dengan

kefarmasian memiliki SIPA/SIPTTK
surat izin praktik

5. Semua tenaga kefarmasian

sesuai dengan standar
profesi, standar prosedur
operasional, standar
pelayanan, etika profesi,
menghormati hak pasien,
serta mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan lokasi,

Perubahan alamat di lokasi yang sama, Perubahan Nama Instalasi farmasi, dan/atau
Perubahan Apoteker Penanggung Jawab Instalasi farmasi)

1. Instalasi farmasi tidak Hasil pemeriksaan

melakukan kegiatan
distribusi obat

2. Apoteker tidak melayani Hasil pemeriksaan

dan menyerahkan obat
dalam jumlah besar

3. Instalasi farmasi melakukan Bukti hasil pengisian

pengisian self assessment terakhir
Pelayanan Kefarmasian di
Instalasi farmasi
berdasarkan
penyelenggaraan Instalasi
farmasi paling sedikit 1
(satu) kali setahun

4. Instalasi farmasi Bukti hasil pelaporan

memberikan laporan Pelayanan
Pelayanan Kefarmasian Kefarmasian terakhir
setiap bulan

5. Instalasi farmasi Bukti hasil pelaporan

memberikan laporan SIPNAP
 42

pemasukan dan
penyerahan/ penggunaan
narkotika dan psikotropika
setiap bulan melalui
aplikasi SIPNAP

Keterangan:

TMS : Tidak Memenuhi Syarat

MS : Memenuhi Syarat
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET MEDIS
1 Autoclave 1 buah √ buah
2 Korentang, 1 set √ set
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4 Masker Sesuai √
kebutuhan
5 Larutan Sesuai √
Klorin 0,5% kebutuhan
6 Sarung tangan Sesuai √
rumah tangga kebutuhan
dari Lateks
7 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
8 Apron/ 2 buah √ buah
Celemek karet
9 Duk Sesuai √
pembungkus kebutuhan
alat
10 Ember plastik 3 buah √ buah
untuk
merendam
alat
11 Lemari alat 1 unit √ unit
untuk alat
yang sudah
steril
12 Sikat 2 buah √ buah
pembersih
alat
 43

13 Tempat 2 buah √ buah

sampah
tertutup
MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit √ unit
15 Lemari arsip 1 unit √ unit
16 Meja tulis 1 unit √ unit
17 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18 Formulir dan Sesuai √
Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan

Laboratorium Medis Pratama)
No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
1 HEMATOLOGI √ 1 Buah Laik Pakai
ANALYZER
(SYSMEX XS-
800i)
2 MIKROSKOP √ 1 Buah Laik Pakai
(OLYMPUS CX23)
3 URINE ANALYZER √ 1 Buah Laik Pakai
(VERIFY U500)
4 KIMIA ANALYZER √ 1 Buah Laik Pakai
(SYSMEX BX-
3010)
5 SEROLOGI √ 1 Buah Laik Pakai
ANALYZER
(SYSMEX HISCL
800)
6 ESR ANALYZER √ 1 Buah Laik Pakai
(ESED 30I)
7 CENTRIFUGE √ 1 Buah Laik Pakai
(GEMMY PLC-03)
8 CENTRIFUGE √ 1 Buah Laik Pakai
(HETTICH MICRO
185)
9 CENTRIFUGE √ 1 Buah Laik Pakai
(HETTICH
ROTOFIX 32A)
10 CENTRIFUGE √ 1 Buah Laik Pakai
(ZENITH LAB LC-
05 B)
11 ROLL MIXER √ 1 Buah Laik Pakai
(ONE GON
KJMR-II)
12 ROTATOR √ 1 Buah Laik Pakai
 44

(GEMMY VRN-
200)
13 MICROPIPET 5-20 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 815)
14 MICROPIPET 20 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 816)
15 MICROPIPET 50 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 817)
16 MICROPIPET 50 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 817)
17 MICROPIPET 250 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 819)
18 MICROPIPET 500 √ 1 Buah Laik Pakai
UL (SOCOREX
ACURA 820)
19 BREATHALYZER √ 1 Buah Laik Pakai
(ALCOSCAN
AL6000)
20 PIPET VOLUME 5 √ 1 Buah Laik Pakai
ML
21 PIPET VOLUME 3 √ 1 Buah Laik Pakai
ML
22 MESIN AIR RO √ 1 Buah Laik Pakai
(SABARO-400)
23 CLEVER CHECK √ 1 Buah Laik Pakai
(TD-4230)

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
1 PESAWAT X- 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
RAY SF 100
BY
2 DR ATAL 9 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
SATU SET +
PC
KOMPUTER
DR
3 KOMPUTER 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
ADMIN RO
4 BUCKY 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
STAND
5 MEJA 2 Buah √ 2 Buah Laik Pakai
6 KURSI 1 Buah √ 1 Buah Laik Pakai
7 TEMPAT 2 Buah √ 2 Buah Laik Pakai
SAMPAH
8 TANGKI 1 Buah √ 1 Buah Laik Pakai
 45

CAIRAN
DEVELOPER
9 TANGKI 1 Buah √ 1 Buah Laik Pakai
CAIRAN
FIXSER
10 PRINTER 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
EPSON L1800
11 AC 2 Buah √ 2 Buah Laik Pakai
12 STABILEZER 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
13 KASET 2 Buah √ 2 Buah Laik Pakai
MANUAL
14 UPS 1 Unit √ 1 Unit Laik Pakai
15 VIEWER 1 Buah √ 1 Buah Laik Pakai
BOX

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

No Kriteria Assesment Hasil Keterangan
Ya/Ada Tidak
1 Setiap Klinik harus memiliki √
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
2 Penanggung jawab Klinik √
Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
3 Dokter atau dokter gigi √
hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk 1
(satu) Klinik.
4 Penanggung jawab Klinik √
harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik
tersebut
5 Klinik pratama paling sedikit √
dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
● 2 (dua) dokter;
● 2 (dua) dokter spesialis
di bidang layanan
primer;
● 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis di
bidang layanan primer
● ∙ 2 (dua) dokter gigi.
6 Penanggung jawab √
 46

kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan
primer.
7 Penanggungjawab ruang √ Apabila Klinik
farmasi Klinik adalah menyelenggarakan pelayanan
Apoteker kefarmasian
8 Apoteker penanggung jawab √ Apabila Klinik
dapat dibantu oleh apoteker menyelenggarakan pelayanan
lain, tenaga teknis kefarmasian
kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan atau tenaga
lainnya sesuai kebutuhan
9 SDM Kesehatan di Klinik: √
1) Dokter Jumlah: 2
2) Dokter gigi √ Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di bidang √ Jumlah: ………..
layanan primer
4) Dokter spesialis √ Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya....)
5) Dokter gigi spesialis √ Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya....)
6) Perawat √ Jumlah: 4
7) Bidan √ Jumlah: ………
8) Apoteker √ Jumlah: 1
9) Tenaga Teknis √ Jumlah: 1.
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah: ………..
11) ATLM √ Jumlah: 3
12) Tenaga kesehatan √ Jumlah: 1 (radiographer)
lainnya.... (sebutkan
jenisnya)
10 Tenaga medis dan tenaga √
kesehatan lain memiliki STR
dan SIP bekerja di Klinik
tersebut
11 Perhitungan jumlah dan √
kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik
12 Pemanfaatan tenaga √
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku:
● Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
● Sertifikat kompetensi
yang diakui
● STR
13 Tenaga Non Kesehatan di √ Jumlah: 1
 47

Klinik

1) Satpam
2) Pekarya √ Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi √ Jumlah: 2
4) Tenaga lainnya.... √ Jumlah: 5 (2 MR, 1 Finance, 2
(sebutkan jenisnya) CS)

Lokasi Kab/Kota Klinik

Tanggal….
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan

Stempel Klinik
NAMA LENGKAP