YAYASAN ADI DHARMA

Jl. Kenanga 21– PURWOKERTO 53111

Telp. 0281 639729
SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS YAYASAN ADI DHARMA
NOMOR: 033/SK/YAD/XI/2021

TENTANG

PENGANGKATAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA ADI DHARMA

Menimbang :

a. Bahwa dengan adanya pergantian Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma;
b. Bahwa dr. AR. Siswanto Budi Wijoto, M. Kes bersedia sebagai Penanggung Jawab Klinik
Pratama Adi Dharma;
c. Bahwa untuk maksud tersebut perlu dituangkan dalam suatu Surat Keputusan Pengurus
Yayasan Adi Dharma.

Mengingat :

1. PERMENKES RI No. 09/MENKES/PER/II/2014, pasal 9 ayat 1 dan ayat 2;

2. PERMENKES RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011;
3. Anggaran Dasar Yayasan Adi Dharma Purwokerto sebagaimana ditetapkan dalam Akta
Notaris Kuntarno, S.H., M. Kn. Nomor 26 Tanggal 22 Agustus 2017;
4. Visi dan Misi Yayasan Adi Dharma;
5. Surat Izin Operasional Klinik Pratama Adi Dharma, No: PK/445/028/P/V/2012
6. Surat Pernyataan kesediaan sebagai Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma, No.
119/s.p/KAD/II/2017

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Mengangkat :
Nama : dr. AR. SISWANTO BUDI WIJOTO, M. KES
Tempat/Tanggal Lahir : Solo, 22 Oktober 1958
Ijazah : S1 Ilmu Kedokteran Umum
SIP : 3302/53111/01/449.1/0298/DU/B/XI/2021

Sebagai Penanggung Jawab Klinik Pratama Adi Dharma untuk masa Jabatan 5 (lima) tahun,
terhitung mulai tanggal 2 November 2021 sampai dengan 31 Oktober 2026

Kedua : Berkaitan dengan pengangkatan termaksud pada diktum 1, kepada yang bersangkutan
Diberikan tugas, kewajiban, tanggung jawab dan wewenang, serta hak sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Yayasan Adi Dharma Purwokerto.

Kedua : apabila dikemudian hari dijumpai adanya kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan
dilakukan peninjauan kembali dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal : 2 November 2021
Pengurus Yayasan Adi Dharma

FX. Marmuji
Sekertaris
Tembusan :

1. Pembina Yayasan
2. Pengawas Yayasan
3. Klinik Pratama Adi Dharma
4. Pertinggal