DOKUMEN SELF ASSESSMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : .....................................................................................................
.
2 Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ............................................................
.
3 Nomor : .....................................................................................................
. HP
4 Email : .....................................................................................................
.

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk :

1. Nama Klinik : Klinik................................................................

2. Jenis Klinik : Pratama/Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan................................................................
5. No. Telp. Klinik : ........................................................................
6. Durasi Waktu Pelayanan :  24 Jam
 8 Jam/hari
 ....... Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut :

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assessment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
2. Pelayanan kesehatan gigi Wajib untuk Klinik Pratama
dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan rehabilitasi
medis dasar
7. Pelayanan rehabilitasi
 medis NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik Rawat
Inap
9. Pelayanan laboratorium Wajib untuk Klinik Rawat
Inap
10. Pelayanan Radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana : Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assessment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan tempat
tinggal perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah toko.
Rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan
yang sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang
disabilitas, anak-anak dan
lanjut usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama
dengan ukuran minimal 1
m2 dengan dasar putih huruf
hita yang memuat
informasi :
 Jenis Klinik
(pratama atau utama)
  Nama Klinik
 Jam buka Klinik
5. Ruang Penerimaan :
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan Medik :
1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik
kesehatan gigi dan Pratama yang
mulut menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung dengan
ruang tindakan
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap
yang menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/rawat Bagi klinik rawat inap
inap ibu dan bayi yang menyelenggarakan
persalinan
8) Ruang lainnya........
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan radiologi
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.
3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya........
(sebutkan)
 8. Ruang Penunjang Non
Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/WC Minimal 1 untuk klinik
rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik rawat
inap
5) Ruang dapur/pantry Wajib untuk klinik rawat
inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.......
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assessment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi
4. Pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat inap
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya......
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan : RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Satua
Assessment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
1. Baki logam tempat RJ : 2 buah buah
 alat steril tertutup RI : 3
2. Bingkai dan lensa RJ : 1 set set
uji coba untuk RI : 1
pemeriksaan
refraksi
3. Buku Ishihara Tes RJ : 1 buah buah
RI : 1
4. Corong RJ : 1 set set
telinga/Speculum RI : 1
telinga ukuran
kecil, besar, sedang
5. Nierbeken besar RJ : 2 buah buah
RI : 2
6. Garputala RJ : 1 set set
512 Hz, 1024 Hz, RI : 1
2084 Hz
7. Handle dan kaca RJ : 1 set set
nasopharing RI : 1
8. Kaca pembesar RJ : 1 buah buah
untuk diagnostic RI : 1
(lup)
9. Lampu RJ : 1 buah buah
kepala/Head Lamp RI : 1
+ Adaptor AC/DC
10. Lampu senter untuk RJ : 1 buah buah
periksa / pen light RI : 1
11. Metline (pengukur RJ : 1 buah buah
lingkar pinggang) RI : 1
12. Opthalmoscope RJ : 1 buah buah
RI : 1
13. Otoscope RJ : 1 buah buah
RI : 1
14. Palu refleks (reflex RJ : 1 buah buah
hammer) RI : 1
15. Pelilit kapas/ Sesuai kebutuhan
Cotton applicator
16. Skinfold calliper RJ : 1 buah buah
RI : 1
17. Snellen Chart 2 RJ : 1 buah buah
jenis (E Chart + RI : 1
Alphabet Chart)
18. Spekulum vagina RJ : 1 set set
(cocor bebek) RI : 1
sedang
19. Spekulum hidung RJ : 1 buah buah
dewasa RI : 1
20. Spekulum hidung RJ : 1 buah buah
anak RI : 1
21. Sphygmomanomete RJ : 1 buah buah
r untuk dewasa RI : 1
22. Manset RJ : 1 buah buah
Sphygmomanomete RI : 1
r untuk anak
23. Stetoskop RJ : 1 buah buah
RI : 1
24. Sudip lidah / Sesuai kebutuhan
spatula lidah
25. Meja periksa dan RJ : 1 buah buah
perlengkapannya RI : 1
26. Termometer RJ : 1 buah buah
RI : 1
27. Timbangan dewasa RJ : 1 buah buah
RI : 1
28. Timbangan bayi RJ : 1 buah buah
RI : 1
29. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai kebutuhan
31. Povidone Iodine Sesuai kebutuhan
32. Kapas Sesuai kebutuhan
33. Kasa non steril Sesuai kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai kebutuhan
35. Masker Sesuai kebutuhan
36. Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptik
37. Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan
38. Sarung tangan non Sesuai kebutuhan
steril
39. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ : 1 buah buah
RI : 1
41. Baskom cuci tangan RJ : 1 buah buah
RI : 1
42. Tempat tidur RJ : 1 buah buah
perawatan RI : 1
43. Lampu spiritus RJ : 1 buah buah
RI : 1
44. Lemari alat RJ : 1 buah buah
 RI : 1
45. Meja Instrumen RJ : 1 buah buah
RI : 1
46. Meteran tinggi RJ : 1 buah buah
badan RI : 1
47. Perlak RJ : 2 buah buah
RI : 2
48. Pispot RJ : 1 buah buah
RI : 1
49. Kebutuhan linen RJ : 1 buah buah
(Sarung bantal, RI : 1
sprei, selimut)
50. Sikat untuk RJ : 1 buah buah
membersihkan RI : 1
peralatan
51. Perhitungan waktu/ RJ : 1 buah buah
Time r RI : 1
52. Tempat sampah RJ : 3 buah buah
tertutup (medis dan RI : 3
non medis)
53. Tempat RJ : 1 buah buah
penyimpanan jarum RI : 1
bekas
54. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
55. Kursi Kerja RJ : 3 unit unit
RI : 3
56. Lemari arsip RJ : 1 unit unit
RI : 1
57. Meja tulis RJ : 1 unit unit
RI : 1
58. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan
60. Formulir dan surat Sesuai kebutuhan
keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
61. Formulir Informed Sesuai kebutuhan
Consent
62. Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
 63. Kertas Resep Sesuai kebutuhan

64. Surat Keterangan Sesuai kebutuhan

Sakit
65. Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Sehat
66. Tambahan
bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Satua
Assessment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Besar Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
2. Bein Lurus Kecil Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Assorted Pratama
untuk Air Jet hand drg : 1
Piece(High speed): Klinik
round, inverted dan Pratama :
fissure 1
4. Bor Intan Kontra Klinik set set
Angle Hand Piece Pratama
Conventional (Low drg : 1
speed): round, Klinik
inverted dan fissure Pratama :
1
5. Ekskavator (besar) Klinik buah buah
Pratama
drg : 4
Klinik
Pratama :
10
6. Ekskavator (kecil) Klinik buah buah
 Pratama
drg : 4
Klinik
Pratama :
10
7. Gunting Operasi Klinik buah buah
Gusi (Wagner) (12 Pratama
cm) drg : 1
klinik
Pratama :
10
8. Handpiece Contra Klinik buah Buah
Angle Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
9. Handpiece Straight Klinik buah Buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
10. Kaca Mulut Datar Klinik buah buah
No. 4 Tanpa Pratama
Tangkai drg : 4
Klinik
Pratama :
10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemegang Pratama
Jarum jahit drg : 1
(Mathieu Standar) Klinik
Pratama :
2
12. Set Kursi Gigi Klinik buah buah
Elektrik yang terdiri Pratama
dari : drg : 1
Klinik
Pratama :
2
13. Jarum exterpasi* Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
 2
14. Jarum K-File Klinik buah buah
(15-40)* Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
15. Jarum K-File Klinik buah buah
(48-80)* Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
16. Light Curing Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
17. Pelindung Jari Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
18. Pemegang Matriks Klinik buah buah
(Matrix Holder) Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
19. Penahan Lidah Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
20. Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kanan Mesial Pratama
(Cryer Distal) drg : 1
Klinik
Pratama :
2
21. Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kiri Mesial Pratama
(Cryer Distal) drg : 1
 Klinik
Pratama :
2
22. Periodontal Probe Klinik buah buah
Pratama
drg : 2
Klinik
Pratama :
5
23. Penumpat Semen Klinik buah buah
Pratama
drg : 2
Klinik
Pratama :
4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Pratama
drg : 2
Klinik
Pratama :
4
25. Polishing Bur Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
26. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bantuk Cangkul Pratama
Kiri (Type drg : 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama :
2
27. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bantuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg : 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama :
2
28. Skeler Standar, Klinik buah buah
bentyk Tombak Pratama
(Type Hook) drg : 1
Klinik
Pratama :
2
29. Skeler Standar, Klinik buah buah
 Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type drg : 1
Chisel/mesial) Klinik
Pratama :
2
30. Skeler Standar, Klinik buah buah
Black Kiri dan Kiri Pratama
(Type drg : 1
Chisel/mesial) Klinik
Pratama :
2
31. Skeler Ultrasonik Klinik set set
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
32. Sonde Lengkung Klinik buah buah
Pratama
drg : 4
Klinik
Pratama :
10
33. Sonde Lurus Klinik buah buah
Pratama
drg : 4
Klinik
Pratama :
10
34. Spatula Pengaduk Klinik buah buah
Semen lonomer Pratama
drg : 2
Klinik
Pratama :
2
35. Set Tang
Pencabutan gigi
dewasa (set)
1) Tang gigi Klinik set set
incisivirus Pratama
rahang atas dan drg : 1
bawah Klinik
Pratama :
1
2) Tang gigi Klinik set set
caninus rahang Pratama
 atas dan bawah drg : 1
Klinik
Pratama :
1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar rahang Pratama
atas drg : 1
Klinik
Pratama :
1
4) Tang gigi molar Klinik set set
rahang atas, kiri Pratama
dan kanan drg : 1
Klinik
Pratama :
1
5) Tang gigi molar Klinik set set
3 rahang atas, Pratama
kiri dan kanan drg : 1
Klinik
Pratama :
1
6) Tang gigi Klinik set set
premolar rahang Pratama
bawah drg : 1
Klinik
Pratama :
1
7) Tang gigi molar Klinik set set
rahang bawah Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
8) Tang gigi molar Klinik set set
3 rahang bawah Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
9) Tang sisa akar Klinik set set
gigi anterior Pratama
rahang atas drg : 1
Klinik
Pratama :
1
 10) Tang sisa akar Klinik set set
gigi posterior Pratama
rahang atas drg : 1
Klinik
Pratama :
1
11) Tang sisa akar Klinik set set
gigi rahang Pratama
bawah drg : 1
Klinik
Pratama :
1
36 Set Tang
pencabutan gigi
anak
1) Tang gigi Klinik set set
anterior rahang Pratama
atas drg : 1
Klinik
Pratama :
1
2) Tang gigi molar Klinik set set
rahang atas Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
3) Tang gigi molar Klinik set set
rahang bawah Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
4) Tang gigi sisa Klinik set set
akar gigi rahang Pratama
atas drg : 1
Klinik
Pratama :
1
5) Tang gigi Klinik set set
anterios rahang Pratama
bawah drg : 1
Klinik
Pratama :
1
6) Tang sisa akar Klinik set set
 gigi rahang Pratama
bawah drg : 1
Klinik
Pratama :
1
37. Skalpel, Mata Pisau Klinik buah buah
Bedah (Besar) Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
38. Skalpel, Mata Pisau Klinik buah buah
Bedah (Kecil) Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
39. Skalpel, Tangkai Klinik buah buah
Pisau Operasi Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
40. Kaca Mulut Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
41. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
42. Baki Logam Klinik buah buah
Tempat Alat Steril Pratama
Bertutup drg : 1
Klinik
Pratama :
2
43. Korentang, Penjepit Klinik buah buah
Sponge (Foerster) Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
44. Lampu Spiritus Isi Klinik buah buah
120 cc Pratama
 drg : 1
Klinik
Pratama :
2
45. Lemari Peralatan Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
46. Lempeng Kaca Klinik buah buah
Pengaduk Semen Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
47. Tempat Klinik buah buah
penyimpanan jarum Pratama
bekas drg : 1
Klinik
Pratama :
2
48. Silinder Korentang Klinik buah buah
Steril Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
49. Sterilisator kering Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
50. Tempat Alkohol Klinik buah buah
(Dappen glass) Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
51. Toples Kapas Klinik buah buah
Logam dengan Pratama
Pegas dan Tutup drg : 1
(50 x 70 mm) Klinik
Pratama :
2
52. Toples Pembuangan Klinik buah buah
Kapas (50 x 75 Pratama
mm) drg : 1
Klinik
Pratama :
2
53. Nierbeken Klinik buah buah
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
2
54. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Solution Sesuai kebutuhan
atau desinfektan
lainnya
56. Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptic
57. Kasa Sesuai kebutuhan
58. Benang Silk Sesuai kebutuhan
59. Chromik Catgut Sesuai kebutuhan
60. Alkohol Sesuai kebutuhan
61. Kapas Sesuai kebutuhan
62. Masker Sesuai kebutuhan
63. Sarung tangan Sesuai kebutuhan
64. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
65. Kursi Kerja Klinik unit unit
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
66. Lemari Arsip Klinik unit unit
Pratama
drg : 1
Klinik
Pratama :
1
67. Meja Tulis Klinik unit unit
Pratama
drg : 1
Klinik
 Pratama :
1
68. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Rekam Medis Sesuai kebutuhan
71. Formulir Informed Sesuai kebutuhan
Consent
72. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
73. Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Sakit
74. Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75. Tambahan
bila ada
F. Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Satua
Assessment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak instrumen 3 buah buah
tertutup besar
(Obgin)
2. Bak instrumen 3 buah buah
tertutup kecil
3. Bak instrumen 3 buah buah
tertutup Medium
4. Doppler 1 buah buah
5. Doyeri Probe 1 buah buah
Lengkung
6. Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa 2,5
7. Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa 3
8. Endotrache al 3 buah buah
Tube Dewasa 4
9. Gunting Benang 3 buah buah
10. Gunting Episiotomi 3 buah buah
11. Gunting Iris 3 buah buah
Lengkung
12. Gunting Operasi 3 buah buah
Lurus
13. Gunting Tali Pusat 3 buah buah
14. Klem Fenster/Klem 3 buah buah
Ovum
15. Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)
16. Klem kelly/Klem 3 buah buah
Kocher Lurus
17. Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18. Klem Mosquito 3 buah buah
Halsted Lengkung
19. Klem Mosquito 3 buah buah
Halsted Lurus
20. Klem Pemasang 3 buah buah
Klip Hegenbarth
21. Lampu Periksa 1 buah buah
Halogen
22. Masker Oksigen + 2 buah buah
Kanula Nasal
Dewasa
23. Meja Instrumen 2 buah buah
24. Needle Holder 3 buah buah
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26. Pinset Jaringan 3 buah buah
(Sirurgis)
27. Pinset Jaringan 3 buah buah
Semken
28. Pinset Kasa 3 buah buah
(Anatomis)
29. Resusitator Dewasa 1 set set
30. Retraktor Finsen 1 buah buah
Tajam
31. Setengah Kocher 3 buah buah
32. Skalpel No. 3 3 buah buah
33. Skalpel No. 4 3 buah buah
34. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Besar
35. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Kecil
36. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Medium
37. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave Besar
38. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave Kecil
39. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave
Medium
40. Standar Infus 1 buah buah
41. Stetoskop Dewasa 1 buah buah
42. Stetoskop 1 buah buah
Janin/Fotoscope
43. Stilet untuk 1 buah buah
Pemasangan ETT
44. Tabung Oksigen 1 set set
dan regulator
45. Tempat Klem kasa 2 buah buah
(Korentang)
46. Tempat Tidur 1 set set
Periksa
(examination bed)
47. Tempat Tidur 1 set set
untuk Persalinan
48. Tensimeter dewasa 1 buah buah
49. Termometer 1 buah buah
Dewasa
50. Tambahan
bila ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSO DALAM RAHIM (AKDR)
51. Aligator Ekstraktor 3 buah buah
AKDR
52. Gunting Mayo 3 buah buah
CVD
53. Klem Kasa Lurus 3 buah buah
(Sponge Foster
Straight)
54. Klem Penarik 3 buah buah
Benang AKDR
55. Sonde Uterus Sims 3 buah buah
56. Tenakulum 3 buah buah
Schroeder
57. Tambahan
bila ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby Suction Pump 1 set set
portable
59. Endotracheal Tube 1 buah buah
2,5
60. Endotracheal Tube 1 buah buah
3
61. Endotracheal Tube 1 buah buah
3,5
62. Endotracheal Tube 1 buah buah
4
63. Infant T piece 1 buah buah
resuscitator dengan
PEEP
64. Infant T piece 1 buah buah
System
65. Laringoskop 1 set set
Neonatus Bilah
Lurus (3 ukuran)
66. Meja Resusitasi 1 set set
dengan Pemanas
(Infant Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrator
68. Penghisap Lendir 1 buah buah
DeLee (neonatus)
69. Pompa Penghisap 1 buah buah
Lendir Elektrik
70. Stetoskop Duplex 1 buah buah
Neonatus
71. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Alkohol Sesuai kebutuhan
73. Benang Chromic Sesuai kebutuhan
Catgut
74. Desinfektan Sesuai kebutuhan
75. Gelang Bayi Sesuai kebutuhan
76. Infus Set Dewasa 2 set set
77. Infus Set dengan 2 set set
Wing Neddle untuk
anak dan bayi
nomor 23 dan 25
78. Jarum Jahit Tajam Sesuai kebutuhan
79. Jarum Jahit Tumpul Sesuai kebutuhan
80. Kantong Urin Sesuai kebutuhan
81. Kapas Sesuai kebutuhan
82. Kateter Folley Sesuai kebutuhan
 dewasa
83. Kateter Nelaton Sesuai kebutuhan
84. Kateter intravena Sesuai kebutuhan
16 G
85. Kateter intravena Sesuai kebutuhan
18 G
86. Kateter intravena Sesuai kebutuhan
20 G
87. Kateter Penghisap 2 buah buah
Lendir Dewasa 10
88. Kateter Penghisap 2 buah buah
Lendir Dewasa 8
89. Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa
90. Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa 5
91. Pembalut Sesuai kebutuhan
92. Pengikat tali pusat Sesuai kebutuhan
93. Plester Non Woven Sesuai kebutuhan
94. Sabun Cair untuk Sesuai kebutuhan
Cuci Tangan
95. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
96. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
Panjang (Manual
Plasenta)
97. Satung Tangan Sesuai kebutuhan
Sterikl
98. Spuit/ Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 20
ml
99. Spuit/ Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 10
ml
100. Spuit/ Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 5
ml
101. Spuit/ Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 3
ml
102. Spuit/ Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 1
ml
103. Three-way 5 buah buah
Stopcock (steril)
104. Tambahan
bila ada
 PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari Obat 1 unit unit
107. Mangkok Iodin 1 buah buah
108. Pengukur panjang 1 buah buah
bayi
109. Pengukur Tinggi 1 buah buah
Badan(microtoise)
110. Pisau Pencukur 1 buah buah
111. Timbangan bayi 1 buah buah
112. Timbangan Dewasa 1 buah buah
113. Tromol Kasa 1 buah buah
114. Waskom Bengkok 1 buah buah
Ukuran 30 cm
115. Waskom Bengkok 1 buah buah
Ukuran 23 cm
116. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari Arsip 1 unit unit
119. Meja Tulis ½ biro 1 unit unit
120. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Informed Sesuai kebutuhan
Consent
122. Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
123. Formulir Pelaporan Sesuai kebutuhan
124. Formulir Partograf Sesuai kebutuhan
125. Formulir Sesuai kebutuhan
Persalinan/nifas
dan KB
126. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
127. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Kematian
129. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan Cuti
Bersalin
 130.

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Satua
Assessment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah buah
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Tangan
3. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat Sampah 1 buah buah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk ganti 1 buah buah
popok bayi
9. Meja Perlengkapan 1 buah buah

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Assessment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET RAWAT INAP
1. Acutes Respiratory 1 buah buah
Infection (ARI) Sound
Timer
2. Baki Instrumen 1 buah buah
Bertutup
3. Bak Instrumen 1 buah buah
Bertutup 30 x 30 cm
4. Brankar 1 buah buah
5. Gunting jaringan 1 buah buah
lengkung, Ujung Tajam
6. Gunting jaringan 1 buah buah
lengkung, Ujung
Tumpul
7. Gunting jaringan lurus, 1 buah buah
 Ujung Tajam
8. Gunting jaringan lurus, 1 buah buah
Ujung Tumpul
9. Gunting Mayo 1 buah buah
Lurus/lengkung
10. Gunting pembuka 1 buah buah
Jahitan, Lurus
11. Kaca Pembesar 1 buah buah
12. Kanula Hidung 1 buah buah
13. Kateter Selang 1 buah buah
Penghisap Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem Agrave, 14 mm 1 buah buah
(isi 100)
16. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lengkung dengan gigi
1x2 (Halstead-
Mosquito)
17. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lengkung tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
18. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lurus dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)
19. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lurus tanpa gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)
20. Klem Arteri, Lurus 1 buah buah
(kelly)
21. Klem/Pemegang Jarum 1 buah buah
Jahit Dengan Kunci
(Baraquer)
22. Klem/pemegang Jarum 1 buah buah
jahit (Mathieu Standar)
23. Klem/Pemegang mata 1 buah buah
pisau (Barraquer)
24. Klem/Penjepit Kain 1 buah buah
(Kocher-Backhaus)/Du
k Klem
25. Klep Pengatur Oksigen 1 buah buah
Dengan Humidifer
26. Korentang, Lengkung, 1 buah buah
Penjepit Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, Penjepit 1 buah buah
Sponge (Foerster)
28. Lampu Periksa 1 buah buah
29. Lampus Senter 1 buah buah
30. Manset Anak; Dengan 1 buah buah
Velecro
31. Manset Dewasa 1 buah buah
32. Meja Instrumen 1 buah buah
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset Anatomis, 14.5 1 buah buah
cm
35. Pinset Anatomis, 18 cm 1 buah buah
36. Pinset Anatomis 1 buah buah
(Untuk Spesimen)
37. Pinset Bedah, 14.5 cm 1 buah buah
38. Pinset Bedah, 18 cm 1 buah buah
39. Bag Value Mask untuk 1 buah buah
dewasa *
40. Bag Value Mask untuk 1 buah buah
bayi *
41. Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
42. Skalpel, Tangkai Pisau 1 buah buah
Operasi
43. Bidai Sesuai kebutuhan
44. Sphygmom anometer 1 buah buah
45. Standar Infus 1 buah buah
46. Standar Waskom, 1 buah buah
Tunggal
47. Standar Waskom, 1 buah buah
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction Pump 1 buah buah
50. Sonde Dengan Mata, 1 buah buah
14,5 cm
51. Sonde Pengukur Dalam 1 buah buah
Luka
52. Tabung Oksigen dan 1 buah buah
Regulator
53. Termometer 1 buah buah
54. Tempat Tidur Rawat 1 buah buah
Inap
55. Torniket Karet 1 buah buah
56. Tromol Kasa/Kain 1 buah buah
Steril (125 x 120 mm)
57. Tromol Kasa/Kain 1 buah buah
Steril (150 x 150 mm)
58. Nierbekan 1 buah buah
59. Wing Needle Sesuai kebutuhan
60. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai kebutuhan buah
Antiseptik/Antimikroba
(Klorheksidin Glukonat
2-4%, Alkohol 60-
90%)
62. Benang Cat Gut (15 Sesuai kebutuhan buah
cm) / Rol / Kaset
63. Disposable Syringe, 1 1 box box
Cc
64. Disposable Syringe, 3 1 box box
Cc
65. Disposable Syringe, 5 1 box box
Cc
66. Disposable Syringe, 10 1 box box
Cc
67. Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
½ Lingkaran,
Penampang Bulat
68. Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
½ Lingkaran,
Penampang Segitiga
69. Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
3/8 Lingkaran,
Penampang Bulat
70. Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
3/8 Lingkaran,
Penampang Segitiga
71. Kasa Non Steril 1 box box
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester ukuran besar 1 box box
76. Sarung Tangan Steril 1 box box
77. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
78. Bantal Sesuai jumlah
Tempat Tidur
79. Dorongan untuk 1 buah buah
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah buah
81. Handuk Kecil (60 x 40 3 buah buah
cm)
82. Kain Penutup Meja 3 buah buah
Mayo
83. Kasur Sesuai jumlah
Tempat Tidur
84. Kursi Roda (dilihat lagi 1 unit unit
apa sudah ada ditempat
lain)
85. Lap untuk Mandi Sesuai kebutuhan
Pasien
86. Pispot Anak 1 buah buah
87. Pispot Dewasa 1 buah buah
88. Pispot Pria/Urinal 1 buah buah
89. Perlak, Tebal Lunak Sesuai kebutuhan
(200 x 90cm)
90. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
91. Selimut Sesuai kebutuhan
92. Sprei Sesuai kebutuhan
93. Tempat Sampah 2 buah buah
Tertutup
94. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari kecil untuk Sesuai Jumlah
perlengkapan pasien Tempat Tidur
97. Lemari Peralatan 1 unit unit
98. Penyekat Sesuai kebutuhan
99 Tambahan
bila ada
SET RAWAT INAP
100. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
101. Formulir Lain Sesuai Sesuai kebutuhan
Kebutuhan
102. Informed Consent Sesuai kebutuhan
103. Kertas Resep Sesuai kebutuhan
104. Rekam Medis Pasien Sesuai kebutuhan
Rawat Inap
105. Register Pasien Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
106. Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan
107. Tambahan
bila ada
I. Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Assessment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET FARMASI
1. Timbangan dan anak 1 set set
timbangan yang sudah
ditera
2. Etiket dan Wadah Sesuai kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan Alu 1 set set
4. Wastafel 1 unit unit
5. Lemari dan rak untuk 1 unit unit
penyimpanan obat
6. Lemari pendingin 1 unit unit
7. Lemari untuk 1 unit unit
penyimpanan narkotika
dan psikotropika
8. Tambahan
bila ada

J. Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std.
Hasil (√) Keterangan
Minimal
No Kriteria Assessment
Satua Jm
Jml Ya/Ada Tidak Satuan Catt
n l
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah Buah
2. Korentang,Lengkung,Penjepit 1 set set
Alat Steril, 23 CM (Cheattle)
3. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai
kebutuhan
5. Larutan Klorin 0,5 % Sesuai
kebutuhan
6. Sarung tangan rumah tangga Sesuai
dari Lateks kebutuhan
7. Tambahan
bila ada
 PERLENGKAPAN
8. Apron/Celemek Karet 2 buah buah
9. Duk Pembungkus alat Sesuai
kebutuhan
10 Ember Plastik untuk 3 buah buah
. merendam alat
11 Lemari alat untuk alat yang 1 unit unit
. sudah steril
12 Sikat pembersih alat 2 buah buah
.
13 Tempat sampah tertutup 2 buah buah
.
MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit unit
.
15 Lemari arsip 1 unit unit
.
16 Meja tulis 1 unit unit
.
17 Tambahan
. bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18 Formulir dan Surat Sesuai
. Keterangan sesuai kebutuhan kebutuhan
pelayanan yang diberikan

K. Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan

Laboratorium Medis Pratama)

No Kriteria Std. minimal Hasil () Keterangan

. Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

No Kriteria Std. minimal Hasil () Keterangan

. Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

1.
2.
 3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

No Hasil
Kriteria Assesment Keterangan
. Ya/Ada Tidak
1. Setiap Klinik harus memiliki
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
2. Penanggungjawab Klinik
Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi hanya
dapat menjadi
penanggungjawab untuk 1
(satu) Klinik.
4. Penanggungjawab Klinik
harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik
tersebut
5. Klinik pratama paling sedikit
dapat terdiri dari (pilih salah
satu) :
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis
di bidang layanan
primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggungjawab
kegawadaruratan di Klinik
Pratama adalah dokter, dokter
gigi atau dpkter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab ruang Apabila Klinik
farmasi Klinik adalah menyelenggarakan
apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggungjawab Apabila Klinik
dapat dibantu oleh apoteker menyelenggarakan
lain, tenaga teknis pelayanan kefarmasian
kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan atau tenaga
lainnya sesuai kebutuhan
9. SDM kesehatan di Klinik :
1) Dokter Jumlah : .............
2) Dokter gigi Jumlah : .............
3) Dokter spesialis di Jumlah : .............
bidang layanan primer
4) Dokter spesialis Jumlah : .............
(sebutkan
jenisnya.....)
5) Dokter gigi spesialis Jumlah : .............
(sebutkan jenisnya....)
6) Perawat Jumlah : .............
7) Bidan Jumlah : .............
8) Apoteker Jumlah : .............
9) Tenaga Teknis Jumlah : .............
Kefarmasian
10) Nurtisionis Jumlah : .............
11) ATLM Jumlah : .............
12) Tenaga kesehatan Jumlah : .............
lainnya......
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain memiliki STR
dan SIP bekerja di klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan Klinik
12. Pemanfataan tenaga
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku :
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
 Sertifikat kompetensi
yang diakui
  STR
13. Tenaga Non Kesehatan di
Klinik
1) Satpam Jumlah : .............
2) Pekarya Jumlah : .............
3) Tenaga Administrasi Jumlah : .............
4) Tenaga lainnya..... Jumlah : .............
(sebutkan jenisnya)

Banyumas, November 2021

Penanngung Jawab Klinik

Tanda tangan dan Stempel Klinik

Nama Lengkap