DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Ice Trisnawati
2. Jabatan : Penanggung Jawab Himerly Aesthetic Clinic
3. Ponsel : 0817 0716 005
4. Email : icemd87@ y a h o o . c o . i d

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik
2. Jenis Klinik
3. Jenis Pelayanan Klinik
4. Alamat Lengkap Klinik
5. Telp Klinik
6. Durasi Waktu Pelayanan
: Himerly Aesthetic Clinic
: Pratama / Utama *coret salah satu
: Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
: Jl. P. Antasari no.8 Kalibalau Kencana,
Kedamaian, Bandar Lampung.
: 0817 0718 880
: ( ) 24 Jam ( √) 8 Jam/hari () … Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik √ Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan √ Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat
Ada
darurat
4. Pelayanan rujukan Ada
5. Pelayanan home care Ada
6. Pelayanan
rehabilitasi medis
Ada
dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis
Ada
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
Ada
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
Ada
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi Tidak
11. Pelayanan persalinan Tidak
12. Pelayanan gizi Tidak
13. Pelayanan sterilisasi Ada
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan Ada

(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
Ada
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap Ada

rokok
4. Terpasang papan
nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat Ada

informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang Ada
Administrasi
2) Ruang Tunggu
Ada
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib Ada
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
Ada
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi Ada yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan Ada
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
Ada
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap Tidak 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang

Tidak menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu Tidak menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8) Ruang lainnya.....
Tidak
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Tidak Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi Ada menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 3) Laboratorium Bagi klinik yang

Ada menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
Ada
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
Tidak
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang
Non Medik: Ada
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Ada Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik
WC Ada rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
Ada
petugas inap
5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat
Ada
pantry inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
Ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans Ada dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
Tidak
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
Ada
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan Ada
3. Sistem air dan Ada
 sanitasi Ada
4. Pengolahan limbah
Ada
cair
5. Sistem kelistrikan Ada
6. Sistem gas medik Tidak
7. Sistem proteksi
Ada
kebakaran
8. Sistem proteksi petir Tidak
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
Tidak
inap.
10. Sistem komunikasi Ada
11. Prasarana lainnya...
Tidak
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah Ada 2 buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set Tidak set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah Ada 1 buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set Ada 2 set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah Ada 5 buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set Tidak set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set Ada 1 set
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 buah Ada 2 buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah Ada 1 buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah Ada 2 buah
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 buah Ada 1 buah
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah Ada 2 buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah Ada 1 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah Ada 2 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai Ada 1
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah Tidak buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah Ada 1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set Ada 1 set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah Ada 1 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah Ada 1 buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah Ada 2 buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah Ada 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah Ada 2 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai Ada 1
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 Ada 1 buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah Ada 1 buah
 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah Ada 1 buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah Ada 1 buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai Ada 10
kebutuhan
31. Povidone Sesuai Ada 10
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
Ada 10
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai
Ada 10
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
Ada 10
kebutuhan
35. Masker Sesuai
Ada 10
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
Ada 10
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai
Ada 10
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai
Ada 10
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah Ada 4 buah
 RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah Ada 1 buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah Ada 1 buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah Ada 1 buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah Ada 1 buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah Ada 1 buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah Ada 1 buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah Ada 2 buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah Ada 1 buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah Ada 4 buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah Ada 2 buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah Ada 1 buah
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah Ada 10 buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah Ada 4 buah
penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit Ada 3 unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit Ada 2 unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit Ada 4 unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai
Ada 10
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
Ada 10
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Ada 10
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
Ada 10
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
Ada 10
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai Ada 10
 Keterangan kebutuhan
Ada 10
Sakit
65. Surat Sesuai
Ada 10
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Ada 10
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Ada 10
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
Ada 1
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece ma: 1
(High
speed):
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Ada 1
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
Ada 10
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
Ada 10
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah buah
Ada 10
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
Ada 1
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiec Klinik buah buah
Ada 2
e Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Ada 10
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
Ada 10
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Ada 1
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
Ada 10
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah buah
Ada 10
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
Ada 10
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Ada 1
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Ada 10
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
Ada 2
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
Ada 2
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Ada 10
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Ada 10
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodonta Klinik buah buah
Ada 10
l Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Ada 10
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Ada 10
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Ada 10
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah
 Standar, Prata
Ada 10
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
27. Skeler Klinik buah buah
Ada 10
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)
28. Skeler Klinik buah buah
Ada 10
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
Ada 10
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
30. Skeler Klinik buah buah
Ada 10
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
31. Skeler Klinik set set
Ada 1
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Ada 10
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sonde Klinik buah buah
Ada 10
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
Ada 10
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang
Ada 10
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
incisivus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
Ada 10
premolar Prata
 rahang ma
Ada 10
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Ada 10
4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
5) Tang Klinik set set
Ada 10
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 Klinik set set
Ada 10
9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
10) Tang Ada 10
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
11) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang
Ada 10
pencabutan
gigi anak Klinik set set
1) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
ma
2) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
Ada 10
molar Prata
rahang ma
 bawah drg: 1
Ada 10
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
4) Tang gigi ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Ada 10
Prata
6) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Besar) ma: 1
38. Klinik buah buah
Skalpel, Ada 10
Prata
Mata Pisau
ma
Bedah
drg: 1
(Kecil)
Klinik
Prata
ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
 Tangkai Prata
Ada 2
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril
Klinik
Bertutup
Prata
ma: 2
43. Klinik buah buah
Ada 2
Prata
Korentang,
ma
Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah buah
Ada 2
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah buah
Ada 3
Prata
ma
Lemari
drg: 1
peralatan
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk
Klinik
Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Prata
ma: 2
48. Klinik buah buah
Ada 3
Prata
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah buah
Ada 3
Prata
ma
Sterilisator
drg: 1
kering
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah buah
Tempat Ada 2
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg: 1
Glass)
Klinik
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Ada 1
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah buah
Ada 1
Prata
Toples
ma
Pembuanga
drg: 1
n Kapas (50
Klinik
x 75 mm)
Prata
ma: 2
53. Klinik buah buah
Ada 10
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Ada 10
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai
Ada 10
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai
Kasa Ada 10
kebutuhan
58. Sesuai
Benang Silk Ada 10
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Ada 10
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol Ada 10
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas Ada 10
kebutuhan
62. Sesuai
Masker Ada 10
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
Ada 10
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Ada 1
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit Tidak unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Ada 1
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 68. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku Sesuai
Ada 1
register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai
Ada 10
Rekam kebutuhan
Medis
71. Formulir Sesuai
Ada 10
Informe kebutuhan
d
Consent
72. Formulir Sesuai
Ada 10
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
Ada 10
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai
Ada 10
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah Tidak buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)
2. Bak 3 buah Tidak buah
instrumen
tertutup
kecil
3. Bak 3 buah Tidak buah
instrumen
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah Tidak buah
5. Doyeri 1 buah Tidak buah
Probe
Lengkung
6. Endotrache 3 buah Tidak buah
al Tube
Dewasa 2,5
7. Endotrache 3 buah Tidak buah
al Tube
Dewasa 3
8. Endotrache 3 buah Tidak buah
al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah Tidak buah
Benang
10. Gunting 3 buah Tidak buah
Episiotomi
11. Gunting 3 buah Tidak buah
Iris
Lengkung
12. Gunting 3 buah Tidak buah
Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah Tidak buah
Tali Pusat
14. Klem 3 buah Tidak buah
Fenster/Kl
em Ovum
15. Klem Kasa 3 buah Tidak buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah Tidak buah
Kelly/Klem
Kocher
Lurus
17. Klem Linen 3 buah Tidak buah
Backhauss
18. Klem 3 buah Tidak buah
Mosquit
o
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah Tidak buah
Mosquit
o
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah Tidak buah
Pemasang
Klip
Hegenbart
h
21. Lampu 1 buah Tidak buah
Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah Tidak buah
Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah Tidak buah
Instrumen
24. Needle 3 buah Tidak buah
Holder
Mathei
u
25. Pelvimeter 1 buah Tidak buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah Tidak buah
Jaringan
(Sirurgis)
27. Pinset 3 buah Tidak buah
Jaringan
Semken
28. Pinset 3 buah Tidak buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set Tidak set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah Tidak buah
Finsen
Tajam
31. Setengah 3 buah Tidak buah
Kocher
32. Skalpel No. 3 buah Tidak buah
3
33. Skalpel No. 3 buah Tidak buah
4
34. Spekulum 5 buah Tidak buah
(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah Tidak buah
(Sims) Kecil
36. Spekulum 5 buah Tidak buah
(Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah Tidak buah
Cocor
Bebek
 Grave Tidak
Besar
38. Spekulum 5 buah Tidak buah
Cocor
Bebek
Grave Kecil
39. Spekulum 5 buah Tidak buah
Cocor
Bebek
Grave
Medium
40. Standar 1 buah Tidak buah
infus
41. Stetoskop 1 buah Tidak buah
Dewasa
42. Stetoskop 1 buah Tidak buah
Janin/
Fetoscope
43. Stilet 1 buah Tidak buah
untuk
Pemasanga
n ETT
44. Tabung 1 set Tidak set
Oksigen
dan
Regulator
45. Tempat 2 buah Tidak buah
Klem Kasa
(Korentang)
46. Tempat 1 set Tidak set
Tidur
Periksa
(examinati
o
n bed)
47. Tempat 1 set Tidak set
Tidur
 untuk Tidak
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah Tidak buah
dewasa
49. Termomete 1 buah Tidak buah
r Dewasa
50. Ta
mb
aha
n
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
51. Aligator 3 buah Tidak buah
Ekstraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah Tidak buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah Tidak buah
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)
54. Klem 3 buah Tidak buah
Penarik
Benang
AKDR
55. Sonde 3 buah Tidak buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah Tidak buah
Schroeder
57. Ta
mb
aha
 n
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set Tidak set
Suction
Pump
portable
59. Endotrache 1 buah Tidak buah
al Tube 2,5
60. Edotrachea 1 buah Tidak buah
l Tube 3
61. Endotrache 1 buah Tidak buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah Tidak buah
al Tube 4
63. Infant T 1 buah Tidak buah
piece
resuscitator
dengan
PEEP
64. Infant 1 buah Tidak buah
T piece
System
65. Laringosko 1 set Tidak set
p
Neonatus
Bilah
Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set Tidak set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah Tidak buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah Tidak buah
Lendir
DeLee
(neonatus)
69. Pompa 1 buah Tidak buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah Tidak buah
Duplex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
aha
n
Bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai Tidak
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuai Tidak
Chromic kebutuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai Tidak
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai Tidak
Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set Tidak set
Dewasa
77. Infus Set 2 set Tidak set
dengan
Wing
Needle
 untuk Tidak
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai Tidak
Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai Tidak
Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai Tidak
Urin kebutuhan
81. Sesuai Tidak
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai Tidak
Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai Tidak
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai Tidak
intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai Tidak
intravena kebutuhan
18 G
86. Kateter Sesuai Tidak
Intravena kebutuhan
20 G
87. Kateter 2 buah Tidak buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah Tidak buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah Tidak buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah Tidak buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai Tidak
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai Tidak
tali pusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai Tidak
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai Tidak
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai Tidak
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai Tidak
Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai Tidak
Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah Tidak buah
/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah Tidak buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah Tidak buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml
101. Spuit/Disp 5 buah Tidak buah
osable
Syringe
(steril) 3 ml
102. Spuit/Disp 5 buah Tidak buah
osable
Syringe
(steril) 1 ml
103. Three-way 5 buah Tidak buah
Stopcock
(steril)
104. Tidak Ta
mb
aha
n
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit Tidak unit
106. Lemari 1 unit Tidak unit
Obat
107. Mangkok 1 buah Tidak buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah Tidak buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah Tidak buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah Tidak buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah Tidak buah
bayi
112. Timbangan 1 buah Tidak buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah Tidak buah
Kasa
114. Waskom 1 buah Tidak buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah Tidak buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. buah Tidak buah Ta
mb
aha
n
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 Unit Tidak unit
118. Lemari 1 Unit Tidak unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit Tidak unit
½ biro
120. Tidak Ta
mb
aha
n
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai Tidak
Informe kebutuhan
d
Consent
122. Formulir Sesuai Tidak
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai Tidak
Laporan kebutuhan
124. Formulir Sesuai Tidak
Partograf kebutuhan
125. Formulir Sesuai Tidak
Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai Tidak
Rujukan kebutuhan
127. Formulir Sesuai Tidak
Surat kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Sesuai Tidak
Surat kebutuhan
Kematian
129. Formulir Sesuai Tidak
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. Tidak Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah Ada 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai Ada
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai Ada
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah Ada buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah Ada buah
6. Waslap 2 buah Ada buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah Ada buah
8. Meja untuk 1 buah Ada buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah Ada
buah
perlengkap
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah Tidak buah
Respiratory
 Infection Tidak
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah Tidak buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah Tidak buah
Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm
4. Brankar 1 buah Tidak buah
5. Gunting 1 buah Tidak buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting 1 buah Tidak buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
7. Gunting 1 buah Tidak buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting 1 buah Tidak buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
9. Gunting 1 buah Tidak buah
Mayo
Lurus/Len
 gkung Tidak
10. Gunting 1 buah Tidak buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah Tidak buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah Tidak buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah Tidak buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah Tidak buah
15. Klem 1 buah Tidak buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)
16. Klem 1 buah Tidak buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
17. Klem 1 buah Tidak buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem 1 buah Tidak buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
 Dengan Tidak
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 1 buah Tidak buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
20. Klem 1 buah Tidak buah
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah Tidak buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 1 buah Tidak buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 1 buah Tidak buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah Tidak buah
epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem Tidak
25. Klep 1 buah Tidak buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah Tidak buah
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah Tidak buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah Tidak buah
Periksa
29. Lampu 1 buah Tidak buah
Senter
30. Manset 1 buah Tidak buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah Tidak buah
Dewasa
32. Meja 1 buah Tidak buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah Tidak buah
34. Pinset 1 buah Tidak buah
Anatomis,
14,5 Cm
35. Pinset 1 buah Tidak buah
Anatomis,
18 Cm
36. Pinset 1 buah Tidak buah
Anatomis
 (Untuk Tidak
Spesimen)
37. Pinset 1 buah Tidak buah
Bedah,
14,5 Cm
38. Pinset 1 buah Tidak buah
Bedah, 18
Cm
39. Bag Valve 1 buah Tidak buah
Mask
untuk
dewasa *
40. Bag Valve 1 buah Tidak buah
Mask
untuk bayi
*
41. Selang Sesuai Tidak
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 Tidak buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai Tidak
kebutuhan
44. Sphygmom 1 Tidak buah
anometer
45. Standar 1 Tidak buah
Infus
46. Standar 1 buah Tidak buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah Tidak buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah Tidak buah
49. Suction 1 buah Tidak buah
 Pump Tidak
50. Sonde 1 buah Tidak buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm
51. Sonde 1 buah Tidak buah
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah Tidak buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 1 buah Tidak buah
r
54. Tempat 5- buah Tidak buah
Tidur 10
Rawat Inap
55. Torniket 1 buah Tidak buah
Karet
56. Tromol 1 buah Tidak buah
Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)
57. Tromol 1 buah Tidak buah
Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah Tidak buah
59. Wing Sesuai Tidak buah
Needle kebutuhan
60. Tidak Ta
mb
ah
an
bil
 a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai Tidak buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)
62. Benang Sesuai Tidak buah
Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset
63. Disposable 1 Tidak box
Syringe, 1
Cc
64. Disposable 1 box Tidak box
Syringe, 3
Cc
65. Disposable 1 box Tidak box
Syringe, 5
Cc
66. Disposable 1 box Tidak box
Syringe, 10
Cc
67. Jarum Sesuai Tidak
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 g Bulat Tidak
68. Jarum Sesuai Tidak
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
69. Jarum Sesuai Tidak
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat
70. Jarum Sesuai Tidak
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
71. Kasa Non 1 box Tidak box
Steril
72. Kasa Steril 1 box Tidak box
73. Kapas 1 box Tidak box
74. Masker 1 box Tidak box
75. Plester 1 box Tidak box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box Tidak box
Tangan
Steril
77. Tidak Ta
mb
ah
 Tidak an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
78. Sesuai Jumlah Tidak
Bantal
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 Tidak buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah Tidak buah
Bolong
81. Handuk 3 buah Tidak buah
Kecil (60 X
40 Cm)
82. Kain 3 buah Tidak buah
Penutup
Meja Mayo
83. Sesuai Jumlah Tidak
Kasur
Tempat Tidur
84. Kursi Roda 1 Tidak unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Ses Tidak
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah Tidak buah
Anak bua
h
87. Pispot 1 buah Tidak buah
 Dewasa bua Tidak
h
88. Pispot 1 buah Tidak buah
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai Tidak
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)
90. Sarung Sesuai Tidak
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai Tidak
kebutuhan
92. Sprei Sesuai Tidak
kebutuhan
93. Tempat 2 Tidak buah
Sampah
Tertutup
94. Tidak Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit Tidak unit
96. Lemari Sesuai Jumlah Tidak
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien
97. Lemari 1 unit Tidak unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai Tidak
 Ruangan kebutuhan Tidak
99. Tidak Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
SET RAWAT INAP
100 Formulir Sesuai Tidak
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai Tidak
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai Tidak
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai Tidak
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai Tidak
Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap
105 Register Sesuai Tidak
Pasien Kebutuhan
Rawat Inap
106 Surat Sesuai Tidak
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107 Tidak Ta
mb
ah
an
bil
a
 Tidak ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√)
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Jml Satuan
Ya/Ada Tidak n
SET FARMASI

1. Timbangan 1 set Ada 1 set

dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai Ada 1

Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set Ada 1 set
Alu
4. Wastafel 1 unit Ada 1 unit
5. Lemari dan 1 unit Ada 1 unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit Ada 1 unit
pendingin
7. Lemari 1 unit Ada 1 unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8. Tidak Tamb
han
 bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah Ada 1 buah
2. Korentang, 1 set Ada 1 set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)
3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai Ada 1

kebutuhan
5. Larutan Sesuai Ada 1

Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai Ada 1

tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks
7. Tidak Ta
 Tidak mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah Ada 1 buah
mek karet
9. Duk Sesuai Ada 2
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 3 buah Ada 2 buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit Ada 1 unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah Ada 1 buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah Ada 1 buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit Ada 1 unit
15. Lemari 1 unit Ada 1 unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit Ada 1 unit
17. Ta
mb
 ah
an
bil
a
ad
a
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18. Formulir Sesuai
Ada 1
dan Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Ca
o Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
 1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus Ada
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab Ada
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter Ada
gigi hanya dapat
menjadi penanggung
jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab Ada
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik
(SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling Ada Ada 3 dokter umu

sedikit dapat terdiri

dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab Ada
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab Ada Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung Ada Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di Ada
Klinik: Jumlah: 3 (Tiga)
1) Dokter
2) Dokter gigi Ada Jumlah: 1 (Satu)
3) Dokter spesialis di Tidak Jumlah: ………..
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis Tidak Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya......
)
 5) Dokter gigi spesialis Tidak Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya......
)
6) Perawat Ada Jumlah: 3 (Tiga)
7) Bidan Tidak Jumlah: ………..
8) Apoteker Ada Jumlah: 1 (Satu)
9) Tenaga Teknis Ada Jumlah: 1 (Satu)
Kefarmasian
10) Nutrisionis Tidak Jumlah: ………..
11) ATLM Ada Jumlah: 2
12) Tenaga Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan Tidak

tenaga kesehatan lain

memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah Tidak Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga Tidak

kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA) Tidak

 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
1) Satpam Tidak Jumlah: ………..
2) Pekarya Ada Jumlah: 1
3) Tenaga administrasi Ada Jumlah: 10
4) Tenaga lainnya.... Tidak Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)
Depok, Klinik Sukamaju
Tanggal 19 Januari 2023
Penanggung Jawab Klinik Sukamaju

dr. Mochamad Tri Irfan