KLINIK PRATAMA
7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.
10. Sistem komunikasi
11. Internet/komputer
D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah 2 buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set 1 set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah 1 buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set 1 set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah 2 buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set 1 set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set 1 set
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 buah 1 buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah 1 buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah 1 buah
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 buah 1 buah
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah 1 buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah 1 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah 1 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai 1
kapas/Cott kebutuhan
on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah 1 buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah 1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set 1 set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah 1 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah 1 buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah 1 buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah 1 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai 1
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 buah 1 buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah 1 buah
RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah 1 buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah 1 buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai 2
kebutuhan
31. Povidone Sesuai 2
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai 2
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai 2
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai 2
kebutuhan
35. Masker Sesuai 2
kebutuhan
36. Sabun Sesuai 2
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai 2
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai 2
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah 3 buah
RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah 1 buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah 1 buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah 1 buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah 1 buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah 1 buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah 1 buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah 2 buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah 2 buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah 1 buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah 1 buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah 1 buah
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah 3 buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah 2 buah
penyimpan RI: 1
an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit 5 unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit 1 unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit 4 unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai 1
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai 1
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai 1
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai 1 Rim
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai 1 Rim
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai 1 rim
Keterangan kebutuhan 1 rim
Sakit
65. Surat Sesuai 1 rim
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada
1.
2.
3.
4.
5.
Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun ............... ,
berdasarkan surat tugas ……….. nomor ……… tanggal ................. , kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
N Nama Jabatan Instansi Kerja
o
1 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
2 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
3 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
(jumlah anggota tim bervariasi sesuai kebutuhan saat melakukan penilaian
kesesuaian)
syarat
Tidak
nuhi
nhi
1 Profil Klinik
2 Kemampuan
pelayanan Klinik
3 Kemampuan
pelayanan
penunjang medik
4 Sarana: Bangunan
dan ruang Klinik
5 Prasarana Klinik
6 Peralatan Klinik
7 SDM Klinik
8 Pemasangan papan
nama dan jenis
Klinik
Catatan:
** Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)
V. Usulan rekomendasi
Pilihan jawaban:
- Telah memenuhi persyaratan minimal sebagai Klinik Utama / Pratama
*pilih salah satu
- Belum memenuhi persyaratan minimal sebagai Klinik Utama /
Pratama *pilih salah satu
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Mengetahui,
Pimpinan Satuan Kerja
Kabupaten / Kota *pilih salah satu ……………………….
……………………..…………………
NIP
A. Data Umum
No Uraian Data
1 Nama Klinik
2 Kode Registrasi Klinik
3 Alamat Lengkap Klinik
4 Telepon/ Ponsel Klinik
5 E-mail Klinik
6 Bulan & Tahun
Pelaporan
Nama Umur
Nama Alamat Tanggal & BB/ Normal/
No L/P Orang Kehamilan
Bayi Lengkap Jam Lahir TB Dirujuk
Tua Saat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
No Uraian Data
1 2 3
1 Jumlah bayi baru lahir
mendapat IMD
Sebab Dasar
Alamat Tanggal Tempat Kematian
N Nam
NIK Lengka Umur L/P Meningg Meningg IC
o a Diagnos
p al al D
a
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
ds
t
1. Data Kesakitan
Jenis Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus lama
N ICD
Peny 0 8 1 1-4 5- 1 15 2 45- >5 J
o 10 L P L
akit - - - th 9 0 - 0 59 9 M
7 2 1 th - 19 - th th L L
8 1 1 th 4
h b 4 4
a h l t t
r a h h
i r
i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 1 1 1 17 11
1 4 5 6 89
1
2
ds
t
Singaraja
Klinik Sehat , Tanggal 02 Februari 2023
Penanggung Jawab Klinik Sehat,