KLINIK PRATAMA
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan
ѵ
nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
Nama Klinik
Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
ѵ
1) Ruang
Administrasi
2) Ruang Tunggu
Ѵ
Nama
dokter/dokter
ѵ
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
ѵ
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan Ѵ Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan Ѵ
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
Ѵ
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap Ѵ 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Ѵ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Ѵ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap menyelenggarakan
ibu dan bayi persalinan.
8) Ruang lainnya..... ѵ - Ruang Rekam Medis
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang Ѵ
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi ѵ Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
3) Laboratorium Ѵ Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Ѵ Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya..... Ѵ Musolah
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang Ѵ
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Ѵ Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ Ѵ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Ѵ Wajib untuk klinik rawat
petugas Inap
5) Ruang dapur/ Ѵ Wajib untuk klinik rawat
pantry Inap
6) Parkir kendaraan Ѵ Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir ѵ Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan Ѵ
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan Ѵ
3. Sistem air dan Ѵ
sanitasi
4. Pengolahan limbah ѵ
cair
5. Sistem kelistrikan Ѵ
kebakaran
8. Sistem proteksi petir Ѵ
D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 Buah ѵ 5 buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 Set Ѵ set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 Buah ѵ 1 buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 Set Ѵ set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
sedang
5. Nierbeken RJ: 2 Buah ѵ 3 buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 Set ѵ set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 Set Ѵ set
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 Buah ѵ buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 Buah ѵ 1 buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 Buah ѵ 1 buah
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 Buah 2 buah
ѵ
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 Buah ѵ buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 Buah Ѵ 1 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 Buah Ѵ 1 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai Ѵ
kapas/Cott Kebutuhan
on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 Buah Ѵ buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 Buah ѵ 1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set ѵ 2 set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah ѵ 1 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah Ѵ 1 buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah ѵ 2 buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah 2 buah
Ѵ
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah ѵ 2 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai ѵ 1 buah
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 buah Ѵ 2 buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah ѵ 1 buah
RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah ѵ 2 buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah ѵ 1 buah
bayi RI: 1
29. Ѵ Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai ѵ
kebutuhan
31. Povidone Sesuai ѵ
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai ѵ
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai Ѵ
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai Ѵ
kebutuhan
35. Masker Sesuai Ѵ
kebutuhan
36. Sabun Sesuai Ѵ
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai Ѵ
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai ѵ
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah ѵ 8 buah
RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah ѵ 2 buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah ѵ 6 buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah ѵ buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah ѵ 1 buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah ѵ 1 buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah ѵ 1 buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah ѵ 6 buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah ѵ 1 buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah ѵ 8 buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah ѵ 1 buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah ѵ 7 buah
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah ѵ 12
buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah ѵ 3 buah
penyimpan RI: 1
an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 Unit ѵ 8 unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 Unit ѵ 1 unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 Unit ѵ 5 unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai ѵ
register Kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai Ѵ
dan surat Kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai ѵ
Informed Kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai ѵ
rujukan Kebutuhan
63. Kertas Sesuai ѵ
resep Kebutuhan
64. Surat Sesuai
Keterangan Kebutuhan ѵ
Sakit
65. Surat Sesuai Ѵ
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada
Chromic kebutuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai ѵ
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai ѵ
Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set Ѵ 10 set
Dewasa
77. Infus Set 2 set ѵ 2 set
dengan
Wing
Needle
untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai Ѵ
Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai ѵ
Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai ѵ
Urin kebutuhan
81. Sesuai Ѵ
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai ѵ
Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai ѵ
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai ѵ
intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai ѵ
intravena kebutuhan
18 G
86. Kateter Sesuai Ѵ
Intravena kebutuhan
20 G
87. Kateter 2 buah ѵ 1 buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah Ѵ 1 buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah ѵ 1 buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah Ѵ 1 buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai ѵ
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai ѵ
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai ѵ
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai ѵ
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai Ѵ
Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai ѵ
Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah ѵ 5 buah
/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah ѵ 5 buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah ѵ 5 buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml
101. Spuit/Disp 5 buah ѵ 5 buah
osable
Syringe
(steril) 3 ml
102. Spuit/Disp 5 buah ѵ 5 buah
osable
Syringe
(steril) 1 ml
103. Three-way 5 buah ѵ 5 buah
Stopcock
(steril)
104. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit ѵ unit
106. Lemari 1 unit ѵ unit
Obat
107. Mangkok 1 buah ѵ buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah ѵ buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah ѵ buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah Ѵ buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah ѵ buah
bayi
112. Timbangan 1 buah ѵ buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah ѵ buah
Kasa
114. Waskom 1 buah ѵ buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah Ѵ buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. buah buah Ta
mb
aha
n
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit ѵ unit
118. Lemari 1 unit ѵ unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit Ѵ unit
½ biro
120. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai ѵ
Informed kebutuhan
Consent
122. Formulir Sesuai Ѵ
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai ѵ
Laporan kebutuhan
124. Formulir Sesuai ѵ
Partograf kebutuhan
125. Formulir Sesuai Ѵ
Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai ѵ
Rujukan kebutuhan
127. Formulir Sesuai ѵ
Surat kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Sesuai ѵ
Surat kebutuhan
Kematian
129. Formulir Sesuai Ѵ
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah ѵ 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai ѵ
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai Ѵ
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah ѵ 2 buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah ѵ 2 buah
6. Waslap 2 buah 2 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah ѵ 1 buah
8. Meja untuk 1 buah Ѵ 1 buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah Ѵ 1 buah
perlengkap
an
I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SET FARMASI
1. Timbangan 1 set ѵ set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai ѵ
Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set Ѵ set
Alu
4. Wastafel 1 unit ѵ unit
5. Lemari dan 1 unit ѵ unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit Ѵ unit
pendingin
7. Lemari 1 unit Ѵ unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8. Tamb
han
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set ѵ 1 set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)
3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai ѵ
kebutuhan
5. Larutan Sesuai ѵ
Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai Ѵ
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks
7. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah ѵ buah
mek karet
9. Duk Sesuai ѵ
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 3 buah Ѵ buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit ѵ unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah ѵ buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah Ѵ buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit ѵ unit
15. Lemari 1 unit ѵ unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit Ѵ unit
17. Tamba
han.
K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium
(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
1.
2.
3.
4.
5.
M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik
Hasil
N
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus ѵ
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab Ѵ
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab Ѵ Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung Ѵ Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di ѵ
Klinik: Jumlah: 2
1) Dokter
2) Dokter gigi ѵ Jumlah: -
3) Dokter spesialis di ѵ Jumlah: -
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis ѵ Jumlah: -
(sebutkan
jenisnya........
)
5) Dokter gigi spesialis Ѵ Jumlah: -
(sebutkan
jenisnya........)
6) Perawat ѵ Jumlah: 1
7) Bidan ѵ Jumlah: 5
8) Apoteker Ѵ Jumlah: 1
9) Tenaga Teknis Jumlah: 1
Kefarmasian
10) Nutrisionis ѵ Jumlah: -
11) ATLM ѵ Jumlah:-
12) Tenaga Ѵ Jumlah: -1
kesehatan
lainnya
- Analis
kesehatan
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah ѵ Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga Ѵ
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing