DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar

2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama

gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat
darurat

4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar

7. Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA

8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat

kefarmasian Inap

9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat

laboratorium Inap

10. Pelayanan radiologi

11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan
nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama

dokter/dokter gigi
wajib dicantumkan
di ruang tunggu
Klinik

6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
 2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan yang menyelenggarakan
mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu menyelenggarakan persalinan.
dan bayi
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang Bagi klinik yang

Medik: menyelengggarakan
1) Ruang radiologi pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang Non Medik: Wajib ada
1) Ruang ASI

2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ WC Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,

untuk klinik rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
petugas inap

5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat

pantry inap

6) Parkir kendaraan Wajib ada

bermotor

7) Tempat parkir ambulans Wajib untuk rawat inap

dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
sanitasi

4. Pengolahan limbah
cair
5. Sistem kelistrikan

6. Sistem gas medik

7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat inap.

10. Sistem komunikasi

11. Prasarana lainnya...

(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaan
refraksi
3. Buku RJ: 1 buah buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/Spec RI: 1
ulum telinga
ukuran
kecil, besar,
sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar RI: 2

6. Garputala RJ: 1 set set

512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz

7. Handle dan RJ: 1 set set

kaca RI: 1
nasopharing

8. Kaca RJ: 1 buah buah

pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)

9. Lampu RJ: 1 buah buah

kepala/Head RI: 1
Lamp +
Adaptor
AC/DC

10. Lampu RJ: 1 buah buah

senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light

11. Metline ( RJ: 1 buah buah

pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )

12. Opthalmosc RJ: 1 buah buah

ope RI: 1

13. Otoscope RJ: 1 buah buah

RI: 1

14. Palu refleks RJ: 1 buah buah

(reflex RI: 1
hammer)

15. Pelilit Sesuai

kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator

16. Skinfold RJ: 1 buah buah

calliper RI: 1

17. Snellen RJ: 1 buah buah

Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)

18. Spekulum RJ: 1 set set

vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang

19. Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung RI: 1
dewasa

20. Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung RI: 1
anak

21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah

nometer RI: 1
untuk
dewasa

22. Manset RJ: 1 buah buah

Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak

23. Stetoskop RJ: 1 buah buah

RI: 1

24. Sudip lidah Sesuai

/spatula kebutuhan
lidah

25. Meja RJ: 1 buah buah

periksa dan RI: 1
perlengkap
annya

26. Termometer RJ: 1 buah buah

 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1

28. Timbangan RJ: 1 buah buah

bayi RI: 1

BAHAN HABIS PAKAI

30. Alkohol Sesuai
kebutuhan

31. Povidone Sesuai

Iodine kebutuhan

32. Kapas Sesuai

kebutuhan

33. Kasa non Sesuai

steril kebutuhan

34. Kasa steril Sesuai

kebutuhan

35. Masker Sesuai

kebutuhan

36. Sabun Sesuai

tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai
tangan non kebutuhan
steril
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah buah
cuci tangan RI: 1

42. Tempat RJ: 1 buah buah

tidur RI: 1
perawatan

43. Lampu RJ: 1 buah buah

spiritus RI: 1

44. Lemari alat RJ: 1 buah buah

RI: 1

45. Meja RJ: 1 buah buah

instrumen RI: 1

46. Meteran RJ: 1 buah buah

tinggi RI: 1
badan

47. Perlak RJ: 2 buah buah

RI: 2

48. Pispot RJ: 1 buah buah

RI: 1

49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah

linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)

50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah

membersih RI: 1
kan
peralatan

51. Penghitung RJ: 1 buah buah

waktu/Timer RI: 1

52. Tempat RJ: 3 buah buah

sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)

53. Tempat RJ: 1 buah buah

penyimpanan RI: 1
jarum bekas
 MEUBELAIR
55. Kursi Kerja RJ: 3 unit unit
RI: 3

56. Lemari RJ: 1 unit unit

arsip RI: 1

57. Meja tulis RJ: 1 unit unit

RI: 1

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan

60. Formulir Sesuai

Dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

61. Formulir Sesuai

Informed kebutuhan
Consent

62. Formulir Sesuai

rujukan kebutuhan

63. Kertas Sesuai

resep kebutuhan

64. Surat Sesuai

Keterangan kebutuhan
Sakit

65. Surat Sesuai

Keterangan kebutuhan
Sehat

66. Tamba
han
bila
ada
E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Pratama
drg :1
Klinik
Pratama
:1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Pratama
drg :1
Klinik
Pratama
:1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Pratama
Bur drg :1
Assorted) Klinik
untuk Air Prata
Jet Hand ma : 1
Piece (High
speed):
round,
inverted dan
fissure

4. Bor Intan Klinik set set

Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure

5. Ekskavator Klinik buah buah

(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10

7. Gunting Klinik buah buah

Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2

8. Handpiece Klinik buah buah

Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

9. Handpiece Klinik buah buah

Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Gigi Klinik buah buah
Elektrik yang Prata
terdiri dari: ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- File Klinik buah buah
(15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma

Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial (Cryer drg: 1
Mesial) Klinik
Prata
ma: 2
22. Periodontal Klinik buah buah
Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah

Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
 29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2

31. Skeler Klinik set set

Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
32. Sonde Lengkung Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sonde Lurus Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
Pengaduk Semen Prata
Ionomer ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang Klinik
Pencabutan gigi Prata
dewasa (set) ma set set
1) Tang gigi drg: 1
incisivus rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
2) Tang gigi Klinik set set
caninus rahang Prata
atas dan ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar Prata
rahang atas ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
4) Tang gigi Prata
molar rahang ma
atas, kiri dan drg: 1
kanan Klinik
Prata
ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi molar 3 Prata
rahang atas, kiri ma
dan drg: 1
kanan Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
6) Tang gigi Prata
premolar rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
7) Tang gigi Prata
molar rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
8) Tang gigi Prata
molar 3 rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
9) Tang Klinik set set
sisa akar gigi Prata
anterior rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
10) Tang Klinik set set
sisa akar gigi Prata
posterior rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
11) Tang Prata
sisa akar gigi ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
36. Set Tang Klinik
pencabutan gigi Prata
anak ma set set
1) Tang gigi drg: 1
anterior rahang Klinik
atas Prata
ma: 1
Klinik set set
2) Tang gigi Prata
molar rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
molar Prata
rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
4) Tang gigi sisa ma
akar gigi rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
5) Tang gigi ma
anterior rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
6) Tang ma
sisa akar gigi drg: 1
rahang Klinik
bawah Prata
ma: 1
37. Klinik buah buah
Skalpel, Mata Prata
Pisau Bedah ma
(Besar) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
38. Klinik buah buah
Skalpel, Mata Prata
Pisau Bedah ma
(Kecil) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Kaca mulut
Prata
ma: 1
41. Tamba
han
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Baki Logam Klinik buah buah
Tempat Alat Pratama
Steril drg :1
Bertutup Klinik
Pratama
:2
43. Korentang, Klinik buah buah
Penjepit Pratama
Sponge drg :1
(Foerster) Klinik
Pratama
:2
44. Lampu Klinik buah buah
Spiritus Isi Pratama
120 cc drg :1
Klinik
Pratama
:2
45. Lemari peralatan Klinik buah buah
Prata
ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
46. Klinik buah buah
Lempeng Kaca Prata
Pengaduk Semen ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
47. Tempat Klinik buah buah
penyimpan jarum Prata
bekas ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
48. Silinder Klinik buah buah
Korentang Steril Prata
ma
drg :1
Klinik
Prata
 ma : 2
49. Klinik buah buah
Sterilisator Prata
kering ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
50. Tempat Alkohol Klinik buah buah
(Dappen Glass) Prata
ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
51. Toples Kapas Klinik buah buah
Logam dengan Prata
Pegas dan Tutup ma
(50 x drg :1
70 mm) Klinik
Prata
ma : 2
52. Toples Klinik buah buah
Pembuanga n Prata
Kapas (50 ma
x 75 mm) drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
53. Klinik buah buah
Nierbeken Prata
ma
drg :1
Klinik
Prata
ma : 2
54. Tambah
an bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

55. Betadine Sesuai kebutuhan
Solution atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai kebutuhan
tangan atau
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan
Benang Silk
58.58

Sesuai
kebutuhan

Chromik
59.

Sesuai
Catgut kebutuhan

Alkohol
60.

Sesuai
kebutuhan
 Kapas
61.

Sesuai
kebutuhan

Masker
62.

Sesuai
kebutuhan

Sarung
63.

Sesuai
tangan kebutuhan

64. Tambh
an bila
ada

MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Kursi KerjaPrata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Lemari arsip Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Meja Tulis Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
PENCATATAN DAN PELAPORAN

69. Buku Sesuai

register
kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai
Rekam kebutuhan
Medis
71. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
72. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
 75. Tam
bah
an
bila
ada
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)
No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Bak instrumen 3 buah buah

tertutup besar
(Obgin)
2. Bak instrumen 3 buah buah
tertutup
kecil
3. Bak instrumen 3 buah buah
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah buah
5. Doyeri 1 buah buah
Probe
Lengkung
6. Endotrache al 3 buah buah
Tube
Dewasa 2,5
7. Endotrache al 3 buah buah
Tube
Dewasa 3
8. Endotrache 3 buah buah
al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah buah
Benang
10. Gunting 3 buah buah
Episiotomi
11. Gunting Iris 3 buah buah
Lengkung
12. Gunting Operasi 3 buah buah
Lurus
13. Gunting 3 buah buah
Tali Pusat
14. Klem 3 buah buah
Fenster/Kl
em Ovum
15. Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah buah
Kelly/Klem
Kocher
Lurus
17. Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah buah
Pemasang
Klip
Hegenbart
h
21. Lampu 1 buah buah
Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah buah
Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah buah
Instrumen
24. Needle 3 buah buah
Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah buah
Jaringan
(Sirurgis)
27. Pinset 3 buah buah
Jaringan
Semken
28. Pinset 3 buah buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah buah
Finsen
Tajam
31. Setengah 3 buah buah
Kocher
32. Skalpel No. 3 buah buah
3
33. Skalpel No. 3 buah buah
4
34. Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah buah
(Sims) Kecil
36. Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
 Grave
Besar
38. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
Grave Kecil
39. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
Grave
Medium
40. Standar 1 buah buah
infus
41. Stetoskop 1 buah buah
Dewasa
42. Stetoskop 1 buah buah
Janin/
Fetoscope
43. Stilet 1 buah buah
untuk
Pemasanga
n ETT
44. Tabung 1 set set
Oksigen
dan
Regulator
45. Tempat 2 buah buah
Klem Kasa
(Korentang)
46. Tempat 1 set set
Tidur
Periksa
(examinatio
n bed)
47. Tempat 1 set set
Tidur
 untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah buah
dewasa
49. Termomete 1 buah buah
r Dewasa
50. Ta
mb
aha
n
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)

51. Aligator 3 buah buah

Ekstraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah buah
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)
54. Klem 3 buah buah
Penarik
Benang
AKDR
55. Sonde 3 buah buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah buah
Schroeder
57. Ta mb
aha n
bila ada
 SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set set
Suction
Pump
portable
59. Endotrache 1 buah buah
al Tube 2,5
60. Edotrachea 1 buah buah
l Tube 3
61. Endotrache 1 buah buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah buah
al Tube 4
63. Infant T 1 buah buah
piece
resuscitator
dengan
PEEP
64. Infant T 1 buah buah
piece
System
65. Laringosko 1 set set
p Neonatus
Bilah
Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah buah
Lendir
DeLee
(neonatus)
69. Pompa 1 buah buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah buah
Duplex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
han
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Alkohol Sesuai
kebutuhan
73. Benang Sesuai
Chromic kebutuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai
Bayi kebutuhan

76. Infus Set 2 set set

Dewasa
77. Infus Set 2 set set
dengan
Wing
Needle
 untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai
Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai
Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai
Urin kebutuhan
81. Sesuai
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai
Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
18 G
86. Kateter Sesuai
Intravena kebutuhan
20 G
87. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa 5
91. Pembalut Sesuai
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai
tali pusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah buah
/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml
101. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 3 ml
102. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 1 ml
103. Three-way 5 buah buah
Stopcock
(steril)
104. Ta mb aha
n bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari 1 unit unit
Obat
107. Mangkok 1 buah buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah buah
bayi
112. Timbangan 1 buah buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah buah
Kasa
114. Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. Ta mb aha buah buah
n bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari 1 unit unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit unit
½ biro
120. Ta mb aha
n bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
122. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

123. Formulir Sesuai

Laporan kebutuhan

124. Formulir Sesuai

Partograf kebutuhan

125. Formulir Sesuai

Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB

126. Formulir Sesuai

Rujukan kebutuhan

127. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kelahiran

128. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kematian

129. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin

130. Tambahan bila

ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk 1 buah buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah buah
perlengkap
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria Ca
No Assesment tat
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
an
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah buah
Respiratory
 Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm
4. Brankar 1 buah buah
5. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
7. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
9. Gunting 1 buah buah
Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)
16. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
17. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
20. Klem 1 buah buah
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 1 buah buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah buah
epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem
25. Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah buah
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah buah
Periksa
29. Lampu 1 buah buah
Senter
30. Manset 1 buah buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah buah
Dewasa
32. Meja 1 buah buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm
35. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
18 Cm
36. Pinset 1 buah buah
Anatomis
 (Untuk
Spesimen)
37. Pinset 1 buah buah
Bedah,
14,5 Cm
38. Pinset 1 buah buah
Bedah, 18
Cm
39. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk
dewasa *
40. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk bayi
*
41. Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 buah buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai
kebutuhan
44. Sphygmom 1 buah buah
anometer
45. Standar 1 buah buah
Infus
46. Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction 1 buah buah
 Pump
50. Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm
51. Sonde 1 buah buah
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 1 buah buah
r
54. Tempat 5- buah buah
Tidur 10
Rawat Inap
55. Torniket 1 buah buah
Karet
56. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)
57. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan
60. Tambahan bila
ada
 BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikroba
(Klorheksid
In Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)
62. Benang Sesuai buah
Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset
63. Disposable 1 box box
Syringe, 1
Cc
64. Disposable 1 box box
Syringe, 3
Cc
65. Disposable 1 box box
Syringe, 5
Cc
66. Disposable 1 box box
Syringe, 10
Cc
67. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampang
bulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
69. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat
70. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
71. Kasa Non 1 box box
Steril
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester 1 box box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box box
Tangan
Steril
77. Tambahan bila
ada
 PERLENGKAPAN
78. Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 buah buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah buah
Bolong
81. Handuk 3 buah buah
Kecil (60 X
40 Cm)
82. Kain 3 buah buah
Penutup
Meja Mayo
83. Kasur Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
84. Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Ses
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah buah
Anak
87. Pispot 1 buah buah
Dewasa bua
h
 88. Pispot 1 buah buah
Pria/Urinal
89. Perlak, Sesuai
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)
90. Sarung Sesuai
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai
kebutuhan
92. Sprei Sesuai
kebutuhan
93. Tempat 2 buah buah
Sampah
Tertutup
94. Tambahan
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Sesuai Jumlah
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien
97. Lemari 1 unit unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai
Ruangan kebutuhan
Tambahan
99.99

SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai
Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap
105 Register Sesuai
Pasien Kebutuhan
Rawat Inap
106 Surat Sesuai
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107Tambahan
I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

N Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

o Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cata
tan

SET FARMASI
1. Timbangan 1 set set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai
Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set set
Alu
4. Wastafel 1 unit unit
5. Lemari dan 1 unit unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit unit
pendingin
7. Lemari 1 unit unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8. Tambahan bila
ada
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria Ca
o Assesment tat
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
an

SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)
3. Tambahan bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai
kebutuhan
5. Larutan Sesuai
Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks
7. Tambahan bila Ta
ada
 PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah buah
mek karet
9. Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 3 buah buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari 1 unit unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit unit
17. Tambahan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
o Assesment
Ca
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1.
2.
3.
4.
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
o Assesment
Ct
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

1.
2.
3.
4.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

N Hasil
o
Kriteria Assesment Keterangan
Ya/A Tidak
da
1. Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut

5. Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri
dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di
Klinik:
Jumlah: ………..
1) Dokter
2) Dokter gigi Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya.......
)
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..
sebutkanjenisnya
6) Perawat Jumlah: ………..
7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Jumlah: ………..
Kefarmasian

10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11) ATLM Jumlah: ………..
12)Nakes Jumlah: ………..
lainnya

10. Tenaga medis dan

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

Lokasi Kab/Kota Klinik.....

Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan

Stempel Klinik

NAMA LENGKAP
 Contoh Format 3
BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK
KOP SURAT INSTANSI

BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK

NOMOR: ……………………………

Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun.............,

berdasarkan surat tugas ……….. nomor ……… tanggal …………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

No Nama Jabatan Instansi Kerja

1 ……………………………… …………………………… …………………………

2 ……………………………… …………………………… …………………………

3 ……………………………… …………………………… …………………………

(jumlah anggota tim bervariasi sesuai kebutuhan saat melakukan penilaian kesesuaian )

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

I. Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan persyaratan klinik dengan
cara pengecekan administrasi dan pengecekan lapangan terhadap :
Nama Klinik : Klinik .......................................................
Kemampuan pelayanan : Pratama / Utama
Jenis pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap
Alamat Lengkap Klinik : Jalan ......................................................

II. Berdasarkan hasil pengecekan administrasi melalui aplikasi dinilai dari sisi dokumen bahwa Klinik
telah memenuhi persyaratan minimal sesuai jenis klinik dan pelayanan yang diusulkan.
III. Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke klinik dilakukan verifikasi sebagai berikut :

Hasil Verifikasi Persyaratan Minimal

No Rincian Penilaian Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat Catatan
1 Profil Klinik
2 Kemampuan pelayanan Klinik
3 Kemampuan pelayanan
penunjang medik
4 Sarana bangunan dan ruang
klinik
5 Prasaran Klinik
6 Peralatan klinik
7 SDM Klinik
8 Pemasangan papan nama dan
jenis klinik
IV. Usulan rekomendasi Pilihan
jawaban:
- Telah memenuhi persyaratan minimal sebagai Klinik Utama / Pratama

*pilih salah satu

- Belum memenuhi persyaratan minimal sebagai Klinik Utama / Pratama *pilih
salah

-
V. Tindak lanjut bagi Klinik Pilihan
jawaban:
- Bagi Klinik yang disetujui:
1. Klinik wajib melakukan registrasi Klinik paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Sertifikat
Standar Usaha Klinik diperoleh
2. Klinik menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang
berlaku
3. Klinik melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Klinik sesuai ketentuan yang
berlaku
4. Klinik melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data
Klinik
5. (apabila ada rencana tindak lanjut lainnya)

- Bagi Klinik yang ditolak: Klinik SEGERA memenuhi persyaratan dan mengajukan
permohonan Sertifikat Standar Usaha Klinik kembali.

VI. Selama proses penilaian kesesuaian Klinik berlangsung, diketahui dan dibenarkan oleh
pihak perwakilan Klinik.

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tim Penilaian Kesesuaian Klinik, Yang membuat Berita Acara,

1. ……………………..………………… tanda
tangan tanda tangan
NIP
2. ……………………..………………… tanda ……………………..…………
tangan ………
NIP NIP
3. ……………………..………………… tanda tangan
NIP

Mengetahui, Pimpinan Satuan Kerja

Kabupaten / Kota *pilih salah satu ……………………….
 tanda tangan dan stempel

……………………..…………………
NIP

Contoh Format …
LAPORAN BULANAN KLINIK

A. Data Umum

No Uraian Data
1 Nama Klinik
2 Kode Registrasi Klinik
3 Alamat Lengkap Klinik
4 Telepon / Ponsel Klinik
5 Email Klinik
6 Bulan & Tahun Pelaporan
Nama Umur
Nama Alamat Tanggal & BB/ Normal/
No L/P Orang Kehamilan
Bayi di klinik
B. Data Kelahiran Lengkap Jam Lahir TB Dirujuk
Tua Saat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst

No Uraian Data
1 2 3
1 Jumlah bayi baru lahir
mendapat IMD

C. Data Kematian di Klinik

No NIK Nama Alamat Umur L/P Tanggal Tempat Sebab dasar

Lengkap Meninggal Meningga kematian
l
Diagnosa ICD
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
dst
D. Data Kesakitan di Klinik
1. Data Kesakitan
Jenis Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus lama
N ICD
Peny 0 8 1 1-4 5- 1 15 2 45- >5 J
o 10 L P L
akit - - - th 9 0 - 0 59 9 M
7 2 1 th - 19 - th th L L
8 1 1 th 4
h b 4 4
a h l t t
r a h h
i r
i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 1 1 1 17 11
1 4 5 6 89
1
2
ds
t

1. Data Kesakitan Terbanyak

N Jenis ICD 10 Jumlah Kasus Jumlah

Penyakit
o Baru Kasus
Lama
1 2 3 4 5
1
2
dst

E. Data Pelayanan Kesehatan Klinik

1. Data Kunjungan Klinik

N Kegiatan Kasus Kasus Lama

o Baru
1 2 3 4
1 Jumlah kunjungan pasien
ke Klinik
2 Jumlah kunjungan peserta
JKN
3 Jumlah kunjungan
peserta asuransi
kesehatan
lainnya
 4 Jumlah pasien yang
dirujuk ke Puskesmas,
klinik rawat inap.
5 Jumlah pasien yang
dirujuk ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL)
6 Jumlah pasien penyakit
tidak menular dirujuk ke
FKRTL
7 Jumlah pasien yang
dirujuk balik dari
Puskesmas
dan klinik rawat inap.
8 Jumlah pasien yang
dirujuk balik dari FKRTL

2. Data Pasien Rawat Inap (apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan

rawat inap)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlah pasien rawat
inap
2 Jumlah ibu hamil,
melahirkan, nifas
dengan gangguan
kesehatan dirawat
inap
3 Jumlah anak
berumur < 5 tahun
sakit dirawat inap
4 Jumlah pasien yang
menderita cedera/
kecelakaan dirawat
inap
5 Jumlah pasien
penyakit tidak
menular dirawat
inap
6 Jumlah pasien yang
keluar sembuh dari
rawat inap Klinik

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila Klinik

menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi
sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang
gigi
6 Jumlah premedikasi/
pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah pemasangan gigi tiruan

4. Data Pelayanan Laboratorium (apabila Klinik menyelenggarakan

pelayanan laboratorium)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlah pemeriksaan
hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia
klinik
3 Jumlah pemeriksaan
 urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan
mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan
imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

5. Data Pelayanan Kefarmasian

Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu
kepada peraturan yang mengatur mengenai standar pelayanan
kefarmasian di Klinik.

Lokasi Kab/Kota
Klinik…. , Tanggal ….
Penanggung Jawab
Klinik …,

Tanda tangan dan

Stempel Klinik
NAMA LENGKAP