DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik
4. Alamat Lengkap Klinik
5. Telp Klinik
6. Durasi Waktu Pelayanan
: Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
: .……………………………………………..............
.……………………………………………..............
: .……………………………………………..............
: 24 Jam 8 Jam/hari … Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care

6. Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar

7. Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi

11. Pelayanan persalinan

12. Pelayanan gizi

13. Pelayanan sterilisasi

14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen dan
tidak bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama
dengan ukuran
minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf
hitam yang memuat
informasi:
- Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
- Nama Klinik
- Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi
 2) Ruang Tunggu
Nama dokter/dokter
gigi wajib dicantumkan
di ruang tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/ diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan yang menyelenggarakan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan

4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung dengan ruang

tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang

menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu dan bayi menyelenggarakan persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi

2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian.
3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang tersendiri atau
bergabung dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,

WC untuk klinik rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik rawat inap

5) Ruang dapur/pantry Wajib untuk klinik rawat inap

6) Parkir kendaraan Wajib ada

bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap dan klinik
ambulans yang memiliki ambulans.
 8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi

4. Pengolahan limbah

5. cair
Sistem kelistrikan

6. Sistem gas medik

7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat inap.

10. Sistem komunikasi

11. Prasarana lainnya...

(sebutkan)

D. Peralatan klinik disesuaikan dengan pelayanan di klinik

(RJ : Rawat jalan, RI : Rawat Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Assesment
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat
steril RI: 3
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set set
dan Lensa
uji-coba RI: 1
untuk
pemeriksaa
n refraksi

3. Buku RJ: 1 buah buah

Ishihara
Tes RI: 1
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe
culum RI: 1
telinga
ukuran
kecil, besar,
sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar
RI: 2

6. Garputala RJ: 1 set set

512 Hz,
1024 Hz, RI: 1
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set set
kaca
nasopharing RI: 1
8. Kaca RJ: 1 buah buah
pembesar
untuk RI: 1
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah buah
kepala/Head
Lamp + RI: 1
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah buah
senter untuk
periksa/pen RI: 1
light
11. Metline RJ: 1 buah buah
(pengukur
lingkar RI: 1
pinggang)
12. Opthalmoso RJ: 1 buah buah
pe
RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah buah

RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah buah
(reflex
hammer) RI: 1
15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
on applicator

16. Skinfold RJ: 1 buah buah

calliper
RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah buah
Chart 2
jenis (E RI: 1
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set set
vagina
(cocor RI: 1
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung
dewasa RI: 1
20. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung
anak RI: 1
21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah
nometer
untuk RI: 1
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma
nometer RI: 1
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah buah

RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan
lidah

25. Meja RJ: 1 buah buah

periksa dan
perlengkap RI: 1
annya

26. Termometer RJ: 1 buah buah

RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa
RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah buah
bayi
RI: 1
29. Tam
bahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan

31. Povidone Sesuai

Iodine kebutuhan

32. Kapas Sesuai

kebutuhan

33. Kasa non Sesuai

steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan

35. Masker Sesuai

kebutuhan

36. Sabun Sesuai

tangan atau kebutuhan
antiseptik

37. Sarung Sesuai

tangan kebutuhan
steril

38. Sarung Sesuai

tangan non kebutuhan
steril

39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN (RJ : Rawat jalan, RI : Rawat Inap)
40. Bantal RJ: 1 buah buah

RI: 1
41. Baskom cuci RJ: 1 buah buah
tangan
RI: 1
42. Tempat tidur RJ: 1 buah buah
perawatan
RI: 1
43. Lampu RJ: 1 buah buah
spiritus
RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah

RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah buah
instrumen
RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah buah
tinggi badan
RI: 1
47. Perlak RJ: 2 buah buah

RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah

RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen
(Sarung RI: 1
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah
membersih
kan RI: 1
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah buah
waktu/Time
r RI: 1
52. Tempat RJ: 3 buah buah
sampah
tertutup RI: 3
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah buah
penyimpan
an jarum RI: 1
bekas
54. Tamba
h an
bila ada

MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit unit
arsip
RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tamba
h an
bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik Buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamon Bur Prata
Assorted) ma
untuk Air drg: 1
Jet Hand Klinik
Piece (High Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Angle Prata
Hand Piece ma
Conventiona drg: 1
l (Low speed): Klinik
round, Prata
inverted dan ma: 1
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:
10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:
10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Gusi Prata
(Wagner) ma
(12cm ) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Angle Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma:
10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan Mesial ma drg:
(Cryer Distal) 1
Klinik
Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan Mesial ma
(Cryer drg: 1
Mesial) Klinik
Prata
ma: 2
22. Periodontal Klinik buah buah
Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/M ma: 2
esi al)
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Klinik
Hook) Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/M ma: 2
esi al)
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/M Prata
esi al) ma: 2
31. Skeler Klinik set set
Ultrasoni Prata
k ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:
10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:
10
34. Spatula Klinik buah buah
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang Klinik
Pencabut Prata
an gigi ma
dewasa drg: 1
(set) Klinik set set
1) Tang Prata
gigi ma: 1
incisivus
rahang
atas dan
bawah
2) Tang Klinik set set
gigi Prata
caninus ma
rahang drg: 1
atas dan Klinik
bawah Prata
ma: 1
3) Tang Klinik set set
gigi Prata
Premolar ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
4) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
rahang ma
atas, kiri drg: 1
dan Klinik
kanan Prata
ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
3 rahang ma
atas, kiri drg: 1
dan Klinik
kanan Prata
ma: 1
6) Tang Klinik set set
gigi Prata
premolar ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
7) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
8) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
3 rahang ma
bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
9) Tang Klinik set set
sisa akar Prata
gigi ma
anterior drg: 1
rahang Klinik
atas Prata
ma: 1
 10) Tang Klinik set set
sisa akar Prata
gigi ma
posterior drg: 1
rahang Klinik
atas Prata
ma: 1
11) Tang Klinik set set
sisa akar Prata
gigi ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
36. Set Tang Klinik
pencabut Prata
an gigi ma
anak drg: 1
1) Tang Klinik set set
gigi Prata
anterior ma: 1
rahang
atas
2) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3) Tang Klinik set set
gigi molar Prata
rahang ma drg:
bawah 1
Klinik
Prata
ma: 1
4) Tang Klinik set set
gigi sisa Prata
akar gigi ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
 6) Tang Klinik set set
sisa akar Prata
gigi ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1
37. Skalpel, Klinik buah buah
Mata Prata
Pisau ma
Bedah drg: 1
(Besar) Klinik
Prata
ma: 1
38. Skalpel, Klinik buah buah
Mata Prata
Pisau ma
Bedah drg: 1
(Kecil) Klinik
Prata
ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Kaca Klinik buah buah
mulut Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam bah
an bila
ada

PERLENGKAPAN
42. Baki Logam Klinik buah buah
Tempat Alat Prata
Steril ma
Bertutup drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
43. Korentang, Klinik buah buah
Penjepit Prata
Sponge ma
(Foerster) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

44. Lampu Klinik buah buah

Prata
Spiritus Isi ma
120 cc drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

Bekasi, .................

TTD/Stempel klinik