PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK YULIARPAN MEDIKA
DENGAN
PT. Gama Prima Karya- PT. Gema Jobker Infocom
(GAMA GROUP)

TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN
BAGI KARYAWAN PERUSAHAAN

No : 042./PKS-PT/YM/V /2021
No : 09/GMA/PKS-RS/IV/2021

Perjanji pada hari ini, Jumat tanggal 01 Mei 2021, telah terjalin kerjasama antara :

1. Klinik Yuliarpann Medika yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum

Negara Republik Indonesia yang beralamat terdaftar di Jl. Raya Setu Km. 3 No.
149 Kel. Cibuntu Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat, Indonesia, dalam hal
ini diwakili oleh Pipit Yuliarpan, bertindak untuk dan atas nama Klinik
Yuliarpan Medika . (selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”);

2. PT. Gama Prima Karya yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia yang beralamat terdaftar di Jln. Kiai Haji Hasanudin No.1 A
Kelurahan Poris Jaya, Kecamatan Batu Ceper – Kota Tangerang Telepon 021-
50993050 dalam hal ini diwakili oleh Ashar Nawawi selaku Direktur Utama,
bertindak untuk dan atas nama PT. Gama Prima Karya. (selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”);

MENYATAKAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal berikut ini:

PASAL I
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan pelayanan kesehatan bagi karyawan dari

perusahaan PIHAK KEDUA yang sudah dan masih terdaftar pada bagian personalia PIHAK
KEDUA.

2. Seluruh karyawan akan mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA

meliputi: konsultasi, pengobatan, perawatan, pemeriksaan laboratorium dan tindakan medis
lainnya sesuai indikasi.

1
 PASAL 2
JENIS PELAYANAN

Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA meliputi :

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan tersebut meliputi :

 Konsultasi kesehatan dengan dokter umum

 Pemeriksaan dan pemberian obat – obatan sesuai indikasi medis oleh dokter umum
 Informasi dan penyuluhan tentang penyakit yang diderita pasien
 Pemberian rujukan untuk pemeriksaan dan penanganan tingkat lanjut / spesialistik
apabila di perlukan
 Tindakan bedah sederhana
 Tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi klinik
 Kecelakaan kerja (Baik tercover BPJSTK ataupun Asuransi Perusahaan)

2. PELAYANAN OBSERVASI / OPNAME

Pelayanan observasi tersebut meliputi :
 Pelayanan observasi bagi pasien sesuai indikasi medis oleh dokter umum apabila
disepakati oleh PIHAK KEDUA

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA menyediakan surat pengantar berobat yang dapat digunakan untuk
karyawan yang akan berobat

2. PIHAK KEDUA akan memberikan surat pengantar berobat kepada karyawan yang akan
berobat dan ditujukan kepada PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA diwajibkan memberikan pelayanan kesehatan berupa konsultasi,

pengobatan, rawat observasi, tindakan maupun perwatan umum sesuai indikasi medis kepada
karyawan yang namanya tercantum dalam surat pengantar dari PIHAK KEDUA.

4. Seluruh karyawan dari PIHAK PERTAMA diwajibkan membawa serta menunjukkan kartu
berobat dan surat pengantar yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

5. Untuk Keadaan gawat darurat (emergency) karyawan yang berobat dapat langsung ke bagian
gawat darurat untuk mendapatkan penanganan terlebih dahulu. Adapun surat pengantar dapat
diantarkan maksimal 3 hari setelah mendapatkan pelayanan.

2
 PASAL 4
PEMBAYARAN DAN TAGIHAN

1. PIHAK KEDUA sepakat untuk membayar atas layanan medis yang diberikan kepada
karyawan sejumlah Rp. 80.000 (delapan puluh ribu rupiah) per pasien.
2. Biaya tersebut dalam ayat 1 pasal 4 merupakan biaya untuk rawat jalan dan tidak termasuk
biaya-biaya layanan tindakan atau penunjang (laboratorium, dll).
3. PIHAK PERTAMA akan mengajukan tagihan pembayaran kepada PIHAK KEDUA pada
tanggal 10 setiap bulannya.
4. Besarnya jumlah tagihan tergantung pada jumlah karyawan yang berobat di PIHAK
PERTAMA.
5. Besarnya biaya tindakatan atau penunjang lainya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan tarif layanan yang berlaku di klinik.
6. PIHAK PERTAMA akan memberikan invoice kepada PIHAK KEDUA disertai dengan
copy resep/kwitansi.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah
tagihan diterima.
8. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui transfer ke rekening PIHAK PERTAMA,
melalui:
BANK : Mandiri
CABANG : Teuku Umar Bandar Lampung
AC NO. : 114 000 464 5720
ATAS NAMA : Pipit Yuliarpan

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1(satu) tahun yaitu sejak tanggal
01 Mei 2021 sampai dengan tanggal 01 Mei2021 dan diperpanjang secara otomatis.
2. Pengajuan pengakhiran Perjanjian ini sebagaimana tersebut dalam Pasal 8 ayat 1 diatas,
diajukan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 bulan sebelumnya.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh KEDUA BELAH PIHAK.
2. Apabila penyelesaian tersebut ayat (1) pasal ini tidak tercapai, maka akan diselesaikan secara
hukum dan aturan yang berlaku.

3
 PASAL 8
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh KEDUA
BELAH PIHAK secara musyawarah dan mufakat dan kemudian mencantumkannya dalam
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini

PASAL 9
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masing-
masing diberi materai secukupnya, berkekuatan hukum sama, dibuat dan ditandatangani pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Pipit Yuliarpan (Ashar Nawawi)

Pimpinan Klinik Yuliarpan PT.Gama Prima Karya

4
5