TENTANG

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN
DENGAN
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA 1
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS

NOMOR : ………… / ………… /RSUD-CB/ IX/ 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan September tahun dua ribu sembilan
belas (18-09-2019) yang bertandatangan dibawah ini :

1. Dr. Yonita SS Nainggolan, MARS dalam jabatannya selaku Direktur dalam hal ini
bertindak untuk dan atas Rumah Sakit Karya Medika 1. Berdasarkan Keputusan
Direktur Utama PT. Adhifarma Adyajaya Medika Nomor 005/SK-DIRUT/PT.
AAM/IX/13 tanggal 18 September 2013, beralamat di Jl. Imam Bonjol No. 9B
Cikarang Barat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. H. Markenlly, M.Kes dalam jabatannya selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Cabangbungin berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomer 821.2/Kep.
705-BKPPD/2018 bertindak untuk atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Cabangbungin yang beralamat di Kp. Bojong Rt 004 / RW 001 Ds. Jayalaksanan
Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720, selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama) disebut

dengan PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK 1, sebelumnya
menerangkan terlebih dahulu.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk mengadakan kerjasama dalam
bidang pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan yang diatur sebagai
berikut:

A. bahwa PIHAK PERTAMA sebagai penyelenggara jasa pelayanan kesehatan

yang didukung peralatan penunjang medis yang lengkap dan senantiasa
memberikan pelayanan sesuai standar, bersama ini menyanggupi menjadi
rujukan pelayanan medis dan penunjang medis.
B. Bahwa PIHAK KEDUA dalam menyelengarakan pelayanan kesehatan yang
professional yang bermutu yang berkehendak melakukan upaya dalam
 memenuhi kebutuhan pasien akan pelayanan medis dan pelayanan penujang
medis.

PASAL 1

MAKSUD dan TUJUAN

PIHAK KEDUA dapat MENUNJUK pasien PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
untuk pelayanan medis dan penujang medis dengan pedoman pada standar pelayanan
medis dan penunjang medis atau prosedur yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia

PASAL 2

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini bermaksud untuk bekerjasama dengan menunjuk PIHAK
PERTAMA untuk menyelenggarakan pemeriksaan rujukan bagi TERTANGGUNG
PIHAK KEDUA dalam batas fasilitas yang ada di RUMAH SAKIT dan PIHAK
PERTAMA menyetujui untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tersedia
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab
2. Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien PIHAK
KEDUA mencakup :
a. Pelayanan Medis Rujuk Purna (Lepas), meliputi seluruh pelayanan
kesehatan yang dapat diberikan dan ditangani oleh PIHAK PERTAMA.
b. Periksaan Penunjang Medis Rujuk Parsial (Jaminan) PIHAK KEDUA yang
meliputi pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, CT Scan, ESWL, Panoramic,
EEG, Audiometri dan lain-lain.
3. Para tenaga medis atau Dokter yang melakukan pemeriksaan atau tindakan sudah
menjalani proses Kredensial dan memiliki Kewenangan klinis (Clinical Privilage)
yang diberikan PIHAK PERTAMA.
4. Pasien adalah semua Rujukan dari PIHAK KEDUA
5. Bahan pemeriksaan yang distapkan oleh PIHAK KEDUA harus dilengkapin dengan
identitas yang lengkap antara lain. Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin NO MR
Diagnosa, jenis specumen dan jam pengambilan.
6. Hasil pemeriksaan (expertuse) radiologi akan ditandatangani oleh dokter spesialis,
radiologi yang telah menjalani proses kredensial dan memiliki kewenangan klinis
(Clinical Priviege) yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL 3

SYARAT PELAYANAN

1. TERTANGGUNG PIHAK KEDUA yang akan atau perlu mendapatkanpelayanan

pemeriksaan rujukan pasien (jaminan) wajib menunjukan dan menyerahkan kepada
PIHAK PERTAMA, SURAT PENGANTAR dan SURAT JAMINAN yang dikeluarkan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Pada SURAT PENGANTAR ATAU SURAT JAMINAN tercantum logo rumah sakit
dan anam TERTANGGUNG PIHAK KEDUA sehingga mudah dikenal oleh PIHAK
PERTAMA Surat ini berlaku jika TERTANGGUNG PIHAK KEDUA akan atau perlu
mendapatkan pelayanan pemeriksaan rujukan di Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 ayat 2.
3. Bagi TERTANGGUNG PIHAK KEDUA yang tidak memenuhi ketentuan pasal 3 ayat
1 di atas. Maka TERTANGGUNG PIHAK KEDUA akan diperlakukan sebagai pasien
umum.
4. PIHAK PERTAMA akan berusaha sebaik mungkin untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada TERTANGGUNG PIHAK KEDUA untuk menjaga kepentingan
PIHAK KEDUA. Dalam hal ini terjadinya pemalsuan SURAT PENGANTAR
pemalsuan tanda tangan dan atau penyimpangan-penyimpangan terhadap surat
jaminan seperti yang dimaksud pada pasal 3 ayat 1 diatas tidak menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 4

PROSEDUR PELAYANAN

Untuk menjamin ketertiban dan kelanacaran dalam pemberian pelayanan kesehatan

maka :

1. PIHAK KEDUA setuju untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku di RUMAH
SAKIT PIHAK PERTAMA.
2. TERTANGGUNG PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK PERTAMA tanpa
diharuskan membayar terlebih dahulu untuk pemeriksaan, Penunjang, apabila
TERTANGGUNG PIHAK KEDUA menunjukan SURAT PENGANTAR DAN
SURAT JAMINAN dari PIHAK KEDUA.
 PASAL 5

BIAYA PELAYANAN PEMERIKSAAN

1. Perhimpunan biaya pelayanan pemeriksaan rujukan parsial (jaminan) yang

dibebankan kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA didasarkan atas tarif
pemeriksaan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
2. TERTANGGUNG PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK PERTAMA tanpa
diharuskan membayar terlebih dahulu untuk pemeriksaan, Penujang, apabila
TERTANGGUNG PIHAK KEDUA menunjukan SURAT PENGANTAR dan
SURAT JAMINAN dan PIHAK KEDUA.

PASAL 5
BIAYA PELAYANAN PEMERIKSAAN
1. Perhitungan biaya pelayanan pemeriksaan rujukan parsial (jaminan) yang
dibebankan kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA didasarkan atas tarif
pemeriksaan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA dibenarkan untuk mengubah harga pemeriksaan apabila
terjadi perubahan moneter atau ada kenaikan harga reagensia dari supplier
dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1
(satu) minggu sebelum harga berlaku.
3. Jumlah perhitungan biaya tersebut akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA
untuk proses pembayaran dan penagihan.

PASAL 6

PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk menerbitkan tagihan (invoice) kepada PIHAK

KEDUA atas segala baiaya yang timbul dengan melampirkan perincian biaya
pemeriksaan disertai dengan bukti-bukti kwitansi resmi.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan pembayaran atas tindakan
pemeriksaan penujang medis yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, selambat-
lambatnya 30 (tiga pulu) hari setelah invoice diterima oleh PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA belum melunasi kewajiban sebagaimana di sebutkan
dalam ayat (2) pasal ini, maka PIHAK PERTAMA akan mengirim surat
pemberitahuan mengenai tunggakan atau tagihan tersebut. Dan dalam jangka
waktu 14 hari kalender setelah tanggal penerimaan surat pemebritahuan tersebut
tidak ada pembayaran atau tanggapan dari PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 dapat menutup sementara pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA sampai semua
tagihan di lunasi.
4. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini di tunjukan kepada
Bank :
Cabang :
Atas Nama :
Nomor Rekening :
5. Perubahan bank atau Nomor Rekening Bank PIHAK PERTAMA akan
diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 1(satu) bulan sebelumnya.

PASAL 7

KORESPONDENSI

PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Karya Medika 1

Nama : A. Riyo Suseno, S.E

Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 9B Cikarang Barat, Kab. Bekasi

Telpon : 0812-9775-9977

Fax :-

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin

Nama : Delani Mutiara. SKM

Alamat : Kp.bojong RT 004 RW 001 Ds. Jayalaksana Kec.

Cabangbungin Kab.Bekasi

Telpon : 0857-1814-0633

Fax :-

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. PERJANJIAN ini berlaku sejak ditandatangani sampai adanya

pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak untuk memutuskan perjanjian
ini.
 2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan PERJANJIAN ini maka harus
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1 (satu)
bulan sebelumnya).
3. Apabila terdapat perubahan dalam pasal-pasal perjanjian ini maka akan
dibuat addendum kerjasama.
4. Bila ada kewajiban yang belum dielesaikan PERJANJIAN ini, maka PIHAK
KEDUA tetap terkait untuk melaksanakan kewajiban tersebut sampai
kewajiban itu selesai seluruhnya.

PASAL 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Segala perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan PERJANJIAN ini akan

diusahakan penyelesaiannya diusahakan penyelesaiannya secara musyawarah
untuk mufakat antara kedua belah pihak. Apabila cara musyawarah untuk mufakat
tersebut tidak dapat mencapai kata sepakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
memilih penyelesaian di Pengdilan sesuai dengan peraturan perundang-undnagan
yang berlaku.

PASAL 10

LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan secara
musyawarah oleh PARA PIHAK.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh PARA PIHAK tersebut dituangkan
dalam perjanjian tersendiri sebagai suatu addendum yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.

PASAL 11

PILIHAN HUKUM

PERJANIAN ini dibuat, ditafsirkan dan dilaksanakan berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
 PASAL 12

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Apabila sebagian dari ketentuan-ketentuan dalamn PERJANJIAN ini

bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku atau tidak
dapat dilakanakan karena ketentuan hokum, maka ini tidak dapat mempengaruhi
keabsahan dan pelaksanaan dari ketentuan-ketentuan lainnya dalam
PERJANJIAN ini.
2. PARA PIHAK sepenuhnya menyadari dan setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam PERJANJIAN ini dengan itikad baik.

PASAL 13

ADDENDUM

Hal-hal yang timbul dan belum daitur dalam perjanjian ini, akan diatur dan ditentukan
kemudian bersama-sama oleh Kedua Belah Pihak.

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup serta dibubuhi cap perusahaan masing-masing
pihak yang keduanya mempunyai kekuatanhukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD CABANGBUNGIN Rumah Sakit Karya Medika 1

dr. H. Markenlly, M,Kes Dr. Yonita S.S. Nainggolan, MARS

Direktur Direktur