PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM BINTANG

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI RUMAH SAKIT UMUM BINTANG KE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG
Nomor : 0030/I/RSUB/2019
Nomor : 075/009.1/RSUD

Pada hari Rabu , tanggal Dua Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (02 – 01 - 2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 dr. NI MADE KARMAYENI : Direktur Rumah Sakit Umum

Bintang, beralamat di Jalan
Ngurah Rai No 10 Semarapura,
bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili
Rumah Sakit Umum Bintang,
selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.

2 dr. I NYOMAN KESUMA, MPH : Direktur RSUD Kabupaten

Klungkung yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan
Flamboyan Nomor : 40
Semarapura bertindak untuk
dan atas nama serta sah
mewakili RSUD Kabupaten
Klungkung, selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK,
sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang Rujukan Pasien dari
Rumah Sakit Umum Bintang ke Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klungkung, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pihak1
Pihak 2
 DASAR PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 1

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang
Pedoman teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Petunjuk
Teknis Kerja Sama Pada Badan Layanan Umum Daerah Dengan
Pihak Lain ;
6. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 37 Tahun 2017 Tentang Tarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung;
7. Keputusan Bupati Klungkung Nomor 253 Tahun 2011 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung Untuk
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk melakukan

kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan maupun
pasien umum.

OBYEK DAN RUANG LINGKUP

Pasal 3

Ruang Lingkup kerjasama pelayanan rujukan meliputi :

a. Rujukan Klinis;
b. Rujukan Diagnostik dan;
c. Rujukan Konsultatif

Pihak1
Pihak 2
 ISTILAH DAN PENGERTIAN
Pasal 4

Istilah yang didefinisikan dan dipergunakan dalam Perjanjian ini

mempunyai arti sebagaimana diuraikan dibawah ini, kecuali ditentukan
lain:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan
prasarana, serta kompetensi PIHAK PERTAMA;
2. Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang
berisi data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit,
dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan
yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA yang sesuai dengan kasus
pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut;
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan adalah surat yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK
PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
UNTUK DIAGNOSA YANG SAMA, SEHINGGA PASIEN TIDAK HARUS
MEMINTA SURAT RUJUKAN LAGI DARI PIHAK PERTAMA;
5. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit
kronis bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
6. Penilaian Kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah
diberikan dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK
dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu
pelayanan PARA PIHAK.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
(1) HAK PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan;
b. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal
pelayanan dari PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien
yang dirujuk;
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.
Pihak1
Pihak 2
(2) KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di
poli yang sesuai dengan kondisi pasien;
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK
KEDUA;
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK
KEDUA sebelum merujuk pasien
d. Merujuk Pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke
PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik
dari PIHAK KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun
waktu tertentu
(3) HAK PIHAK KEDUA
a) Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b) Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila
PIHAK KEDUA tidak mampu menangani
c) Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu
(4) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a) Memenuhi persyaratan sesuai dengan prosedur pelayanan
kesehatan yang telah disepakati;
b) Melakukan tagihan atas pelayanan rujukan dari PIHAK
PERTAMA;
c) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang
persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku pada
PIHAK KEDUA;
d) Memberikan fasilitas pelayanan kesehatan pada rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA.

TATA CARA PELAYANAN RUJUKAN

Pasal 6

(1) Pasien yang akan di rujuk bisa datang sendiri atau diantar oleh
petugas PIHAK PERTAMA ke tempat PIHAK KEDUA.
(2) Pasien yang dikirim oleh petugas PIHAK PERTAMA dikonfirmasikan
terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
(3) Bahan pemeriksaan yang dirujuk/dikirim oleh PIHAK PERTAMA
harus memenuhi persyaratan mutu pengiriman spesimen atau
sample yang telah ditetapkan.
Pihak1
Pihak 2
(4) Pasien dan atau bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA harus dilengkapi dengan identitas yang lengkap antara
lain:
- Nama pasien;
- Umur/tanggal lahir;
- Nama dokter;
- Nomor Medical Record (CM);
- Jenis pemeriksaan yang diminta;
- Diagnosa Klinis dan Diagnosa Patologi;
- copy SEP.
(5) Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh
PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap
maka PIHAK KEDUA berhak menolak bahan pemeriksaan dengan
terlebih dahulu menghubungi PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA wajib untuk melengkapi persyaratan atau identitas
sebagaimana diatur dalam ayat 4 (empat) pasal ini.
(6) Pada kasus/pelayanan Emergency pasien atau bahan rujukan yang
belum lengkap persyaratan administrasinya bisa menyusul dalam
waktu 2 x 24 jam hari kerja.
(7) Pasien/bahan pemeriksaan penunjang yang sudah diserah
terimakan, PIHAK KEDUA wajib membuatkan rincian biaya tagihan
untuk setiap pemeriksaan penunjang sebagai dasar penagihan.
(8) Pengiriman pasien dari PIHAK PERTAMA ke tempat PIHAK KEDUA,
dalam keadaan stabil menggunakan ambulance Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA.

PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Pasal 7

(1) Untuk pasien umum, tarif sesuai dengan tarif PIHAK KEDUA, setiap
selesai melakukan tindakan/Rawat Inap, PIHAK KEDUA langsung
melakukan penagihan kepada pasien /keluarga secara tunai
sebelum pasien meninggalkan Rumah Sakit.
(2) Tarif peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada fasilitas pelayanan
Kesehatan tingkat pertama dan fasilitas pelayanan Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan dan sesuai kelas kepesertaan dan ditagihkan kepada
BPJS Kesehatan.
(3) Pembayaran akan dilakukan oleh BPJS KESEHATAN dengan
mentransfer ke rekening PIHAK KEDUA di BPD Cabang Klungkung
Nomor rekening 021.0100001130 atas nama BLUD RSU KLK.

Pihak1
Pihak 2
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 8

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama

2 (dua ) tahun terhitung sejak tanggal 2 Januari 2019 sampai dengan 2
Januari 2021.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian lerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dari PIHAK PERTAMA maupun dari PIHAK KEDUA untuk mengakhiri
perjanjia atau pun perpanjangan maka perjanjian ini dianggap masih
berlaku sampai proses administrasi selesai .

SANKSI
Pasal 9

Dalam hal salah satu dari PARA PIHAK tidak melaksanakan kewajiban
maka salah satu PARA PIHAK yang keberatan berhak mengirimkan surat
keberatan berdasarkan isi kesepakatan.

FORCE MAJEURE
Pasal 10

1. Keterlambatan atau kegagalan melaksanakan sesuatu pengerjaan oleh

Pihak manapun tidak dapat dianggap sebagai suatu kelalaian atau tak
dapat dituntut jika ada kerugian, sepanjang keterlambatan atau ketidak-
sanggupan/kelalaian itu disebabkan oleh suatu kejadian diluar batas
kemampuan Pihak yang bersangkutan dan yang setelah diperhitungkan
secara teliti, tak mungkin dapat diatasi/dicegah oleh pihak yang
bersangkutan dan yang, termasuk pada satu atau lebih jenis yang
berikut ini (masing-masing dinyatakan sebagai "peristiwa force
majeure"): musibah, perang atau tindakan musuh masyarakat, huru
hara, pemberontakan, anarkhi atau sabotase, aksi atau tindakan pejabat
negara atau orang yang dikuasakan,banjir,gempa bumi, sambaran
petir,hujan es/batu, cuaca buruk dan lain-ain akibat/malapetaka dari
alam sekitar,ledakan, kebakaran, penggarongan, aksi demonstran atau
teroris, pemogokan umum atau pemogokan umum secara nasional atau
perubahan peraturan pemerintah yang kesemuanya berhubungan
Pihak1
Pihak 2
 langsung dengan pelaksanaan perjanjian ini, sehingga salah satu pihak
tidak mungkin atau tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajibannya
atau tidak mungkin atau tidak dapat memperoleh hak-haknya
sebagaimana yang ditetapkan dalam PERJANJIAN ini

2. Force Majeure baru dianggap sah apabila pihak yang mengalami Force
Majeure sudah memberikan surat pemberitahuan tentang terjadinya
Force Majeure kepada pihak lainnya dalam jangka waktu paling lambat
1 (satu) minggu terhitung sejak tanggal terjadinya Force Majeure dan
surat tersebut harus disetujui oleh pihak lain yang menerimanya. Force
Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat
terjadinya Force Majeure.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
mufakat oleh PARA PIHAK.

ADDENDUM PERJANJIAN
Pasal 12

Segala ketentuan atau persyaratan lainnya yang belum diatur dalam

Perjanjian ini maupun setiap perubahan. Perjanjian akan diatur serta
ditetapkan kemudian atas persetujuan tertulis kedua belah pihak dan akan
dibuat dalam bentuk addendum. Addendum tersebut merupakan bagian
dan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Pihak1
Pihak 2
 KORESPODENSI
Pasal 13

Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau

komunikasi lain sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini harus
dibuat secara tertulis dan dapat dikirim melalui surat tercatat, kurir,
faksimil, email atau handphone (yang harus dikonfirmasikan kemudian
melalui email) dan ditujukan ke alamat korespodensi sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA
Nama dr. Ni Made Karmayeni

1 Jabatan Direktur
No telpon & Fax (0366) 25241 Fax (0366) 22819
Nama Putu Ayu Satriani

2 Jabatan Administrasi
No telpon & Fax 082339359559

PIHAK KEDUA
Nama dr. Ida Ayu Megawati, M.Kes

1 Jabatan Ka. Bidang Pelayanan

No telpon & Fax 0366-21172 ext 104/ 0366-21371
Nama I Gusti Putu Widiyasa, SH

2 Jabatan Ka. Subag Hukum, Humas dan Kerjasama

No telpon & Fax 087861569133

Pihak1
Pihak 2
 PENUTUP
Pasal 14

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan bermaterai

yang cukup, serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. NI MADE KARMAYENI dr. I NYOMAN KESUMA, MPH

Direktur Direktur

Pihak1
Pihak 2