S U RAT – PE R M O H O NAN

PENGESAHAN PEMASANGAN / PEMAKAIAN

INSTALASI FIRE HYDRANT SYSTEM

Berdasarkan Undang Undang No. 1 Tahun 1970 pasal 3, ayat 1 ( a ), ( b ), dan (

c ) yang pelaksanaannya diatur dalam Surat Keputusan Dirjen Bina Lindung Tenaga
Kerja No. Kepts. : 40 / DP / 1978. Instruksi Menteri Tenaga Kerja RI No. Ins. 11 / M / BW / 1997
Tentang Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja, maka yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama Pemohon :
Jabatan :
Perusahaan :
Al amat :
Mohon diberikan pengesahan pemasangan / pemakaian untuk mempergunakan Instalasi Fire
Hydrant System yang terpasang pada :
Nama Perusahaan :
Al amat :
No. Telp. :
Instalasi Fire Hydrant dipasang oleh
Instalatur :
Al amat :
Bersama ini kami lampirkan :
A. Gambar Konstruksi
B. Data - data Instalasi sebagai berikut :
1. Jenis Peralatan :
2. Jumlah Pompa :
3. Jumlah Bejana Tekan :
4. Jumlah Box Hydrant :
5. Jumlah Hose Reel :
6. Jumlah Pillar Hydrant :
7. Jumlah Siamens Connection :
8. Jumlah & Jenis Nozzle :
9. Bangunan yang dilindungi :
10. Ukuran Pipa Instalasi :
11. Sistem Stabilisasi Tekanan :
12. Kapasitas Ground Tank :
13. Sistem Penyediaan Air :
14. Diameter Mata Sprinkler :
15. Jumlah Mata Sprinkler :
16. Lokasi Mata Sprinkler :
17. Sumber Air :
18. Perlengkapan Lain- Lain :

Demikian permohonan kami, untuk mendapatkan pemeriksaan / pengujian dan pengesahan

sebagaimana mestinya.

………………,…….………………………
Pemohon,
Materai
6000

( )

Kepada Yth :
Direktur Bina Norma Keselamatan Kerja dan Hiperkes.
Melalui Kepala Dinas Tenaga Kerja Dan Energi Sumber Daya Mineral
Pemerintah Provinsi Bali