PRE – OP 6 Januari 2019

Ruangan ASTINA RSUD Sanjiwani Gianyar

Identitas Pasien
• Nama : NNR
• J.Kelamin : Perempuan
• Umur : 68 th
• Alamat : Selat Kaja Kauh Bangli
• Status : Menikah
• No. RM : 632287
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : benjolan pada bibir

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada bibir bawah sejak 6 bulan
yang lalu. Benjolan dikatakan sebesar biji jagung sebanyak 1 buah
dengan warna sewarna kulit sekitar. Benjolan dikatakan bersifat padat
tapi tidak bisa digerakan dan nyeri pada saat ditekan.tidak ada faktor
yang memperberat dan memperingan keluhan pasien Awalnya pasien
mengira bahwa itu merupakan jerawat, kemudian benjolan dirasakan
terus membesar hingga sebesar bola bekel, terasa semakin nyeri dan
permukaannya berubah dari yang halus menjadi kasar. Pasien juga
mengatakan benjolannya tersebut mudah berdarah dan sempat tergoser
terkena topi dan mengeluarkan darah yang banyak. Pasien juga
merasakan kesulitan dalam makan karena ada benjolan dibibirnya.
• Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien sudah melakukan

insisi biopsy pada tanggal 10/12/2018 di RSUD Sanjiwani
• Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa, riwayat
penyakit kronis pada keluarga disangkal
• Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

Pasien merupakan petani yang kesehariannya sering berjemur dibawah sinar

matahari tanpa menggunakan tabir surya.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present
• Vital sign
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 84 x/mnt
• RR : 20 x/mnt
• T .Ax : 36,3o C
• Status generalis
– Mata : an -/-, ikt -/-
– Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-)
pul: ves +/+, rh -/- wh -/-
‒ Abdomen : dist (-), BU (+) 9x/m

‒ Ex : Hangat Edema
+ + - -
+ + - -
 Status Lokalis
• Regio Labialis Inferior

I : masa soliter, berbatas tengas, berwarna kemerahan,

permukaan berdungkul-dungkul, sikatriks (-)
P: Nyeri tekan (+), permukaan tidak rata, berukuran
5cm x 3cm, konsistensi keras, batas tegas, terfixir
didasar (+)
Assesment
• Masa labialis inferior ec sup SSC dd BSC

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

• Biopsi

Pemeriksaan Penunjang Pre Op

• DL, BT, CT, Ro” Thorax AP
Biopsi
• Mikroskopis :
tampak potongan jaringan yang ditutupi oleh sel epitel squamous, dengan
gambaean reaktif dan disebuki oleh sel radang akut dan kronik. Dasar
reseksi tidak mencantumkan jaringan ikat dan otot
• Kesimpulan :
Tumor Labial, Operasi :
• gambaran morfologi cenderung suatu radang kronik
• Catatan : belum menyingkirkan keganasan, karena bahan biopsi/ operasi
kurang dalam ( tidak mencantumkan jaringan otot/ jaringan ikat untuk
menentukan adanya infiltrasi).
Pemeriksaan Penunjang (19/12/2018)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 13,0 4,00 - 10,00 103/μL H

Gran % 77,0 50,0 - 70,0 % H
Lymp % 17,6 20,0 - 40,0 % L
RBC 4,85 3,50 - 5,50 106/μL N
HCT 41,8 37,0 - 52,0 % L
HGB 13,5 11,0 – 16,0 g/dL N
MCV 86,1 82,0 – 95,0 fL N
MCHC 32,3 32,0 – 36,0 pg N
PLT 244 150 – 440 103/μL L
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
BT 2’00’ 1-6 menit Menit N
CT 7’30’’ 10-15 menit Menit N

Tes Nilai Refrensi rentang Satuan Keterangan

nilai

Glukosa 98 80 - 120 mg/dL N

Creatinin 0,4 0,5 - 1,2 mg/dL L
Ureum 489 10 – 55 mg/dL N
SGOT 20 <31 U/L N
SGPT 14 <31 U/L N
Ro Thorax PA
• Kesan :

Cor dan pulmo dalam batas normal

Diagnosis
• Basal Sel Carcinoma

Penatalaksanaan
• Wide Excici