PRESENTASI KASUS

OPEN FRACTURE TIBIA FIBULA

Disusun Oleh :
dr. Annisa Illona Arini
 
Dosen Pembimbing Klinik :
dr. Muhammad Bayu Wicaksono, Sp.OT

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD NYI AGENG SERANG KULON PROGO
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : Ny.R
• Nomor RM : 028385
• Umur : 54 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
 LAPORAN KASUS
ANAMNSESIS
• Keluhan utama : Nyeri dan luka pada tungkai bawah kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien diantar ambulance dengan keluhan luka robek pada tungkai bawah
kanan post KLL motor vs motor 30 menit SMRS. Kronologi kejadian: Pasien
hendak pulang ke rumah dari takziah. Pasien hendak menyeberang, kemudian
bertabrakan dengan pengendara motor lain dari arah kanan sehingga pasien
terjatuh di aspal. Lokasi KLL di Dekso, Kalibawang. Pasien menggunakan helm,
Helm tak terlepas, Benturan pada kepala (-), Pingsan (-), Pasien dpat mengingat
kejadian dengan jelas (+), Demam (-). batuk (-), mual muntah (-), sesak napas
(-), keluhan BAB BAK (-), Pasien tidak bisa berjalan (+).
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+) rutin kontrol, DM (-) ,Penyakit Alergi
(-), Penyakit Jantung (-),
• Riwayat Pengobatan sebelumnya : Obat Antihipertensi : obat rutin Amlodipin
10 mg setiap hari, Riwayat Vaksin COVID-19 : 2x, Riwayat vaksinasi anti
tetanus: pasien tidak ingat
 LAPORAN KASUS

PRIMARY SURVEY :
A: Bicara spontan (-), snorring (-), gurgling (-), CLEAR
B: RR 20x/mnt, SpO2 99% on room air, dada simetris (+), Ketinggalan Gerak (-),
jejas (-), sonor (+/+), vesikuler (+/+)  CLEAR
C: Akral hangat (+), TD: 162/87 mmHg, HR: 87 x/menit, CRT <2 detik  CLEAR
D: Compos Mentis, GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+  CLEAR
 LAPORAN KASUS

SECONDARY SURVEY :
• Allergic: tidak ada
• Medication: Amlodipin 1x10 mg
• Past illness: Hipertensi
• Last meal: 2 jam SMRS (Nasi)
• Event : Kecelakaan lalu lintas: Tabrakan motor vs motor
Tanda Vital
• Keadaan Umum : Tampak kesakitan
• Sensorium/GCS : CM, E4V5M6
• Tekanan darah : 162/87 mmHg
• Nadi : 87 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Temperatur : 36.5º C
• SpO2 : 99% on room air
 LAPORAN KASUS
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil : Isokor (+/+), Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva: Anemis (+/+), Refleks cahaya : (+/+)
Telinga : Bentuk normal, oedem (-), jejas (-)
Hidung : Bentuk normal, oedem(-), deviasi septum(-), jejas (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), jejas (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-)
Thorax (Paru) :
• Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-),jejas (-)
• Palpasi : fremitus taktil kiri = kanan
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba
• Perkusi : batas jantung normal
• Auskultasi : Gallop (-), Murmur (-)
 LAPORAN KASUS
Abdomen
• Inspeksi : simetris, jejas (-)
• Auskultasi : bising usus 5x/menit
• Palpasi : soepel
• Perkusi : timpani
Pelvis : Jejas (-), NT (-), krepitasi (-), unstable pelvis (-)
• Ekstremitas
Sesuai status lokalis, CRT < 2 detik, Akral hangat (+), Pitting oedem (-)
Status Lokalis regio cruris dextra :
Status Lokalis regio cruris dextra
:
Look : VL melingkar pada regio ankle, uk. +- 10x3x1 cm, dasar jaringan subkutan,fascia, otot, dan
tulang, tepi luka tak beraturan, luka kotor (tanah,pasir), active bleeding (+) , deformitas (+), skin
avulsion (+), Bone expose (+)
Feel : Nyeri tekan (+) pada VL dan sekitar VL, Krepitasi (+), pulsasi A. Tibialis posterior teraba (+),
pulsasi A. Dorsalis pedis teraba(+), massa (-), Neurovascular disturbance (NVD) (-),
Saturasi oksigen perifer:
– Digiti I Pedis dextra: 98 %
– Digiti II Pedis dextra: 97 %
– Digiti III Pedis dextra: 97%
– Digiti IV Pedis dextra: 97%
– Digiti V Pedis dextra: 97%
Move :
• ROM plantarfleksi,dorsofleksi, inversi, dan eversi ankle joint dextra terbatas
• ROM fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi phalanx pedis dextra dbn
• ROM fleksi knee joint dbn
LAPORAN KASUS
 LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Rontgen Thoraks AP

Kesan :
•Trachea tidak tampak deviasi
•Tidak tampak opasitas inhomogen
•Tidak tampak diskontinuitas tulang-tulang
yang tervisualisasi
•CTR = 44%
•Sudut kostofrenikus lancip

Kesimpulan : Saat ini dalam batas normal

 LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG X RAY :

Pedis dextra AP/Oblique

Kesan :
Tampak soft tissue swelling
Tidak tampak diskontinuitas tulang
Sistema tulang tervisualisasi intak
Kesimpulan : Tidak tampak adanya
fraktur/dislokasi
 LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG X RAY :

Ankle dextra AP/Lateral

Kesan :
• Tampak misalignment regio cruris dextra
• Tampak diskontinuitas kortex os.tibia et
os.fibula dextra
• Tampak garis fraktur completa pola oblique
pada os. tibia dextra 1/3 distal dengan
displacement, tidak tampak adanya angulasi
• Tampak adanya garis fraktur completa pola
oblique pada os.fibula dextra 1/3 distal dengan
displacement, tampak adanya angulasi ke arah
medial
• Tidak tampak adanya dislokasi dan
penyempitan celah sendi
• Tampak soft tissue swelling di regio cruris
dextra
Kesimpulan :
Fraktur complete Os.Tibia dextra 1/3 distal
dengan pola fraktur oblique, displaced
Fraktur complete Os.Fibula dextra 1/3 distal
dengan pola fraktur oblique, displace, dan
angulasi ke arah medial
 LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

N Satua N Satua
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
o. n o. n
1. Hemoglobin 13.3 Mg/dl 13.5-15.5 1. Neutrofil % 64.4 % 50-70
5.000- 2. Limfosit% 31.7 % 25-40
2. Angka Leukosit 8300 /mm3
11.000
3. Monosit% 2.4 % 3-9
150.000-
3. Anka Trombosit 266.000 /mm 3
450.000 4. Eosinofil% 1.4 ribu/ul 0.5-5
4. Hematokrit 40.3 % 30.5-45.0 5. Basofil% 0.1 ribu/ul 0-1
10 / 6
5. Angka Eritrosit 4.44 4.50-6.50 Mean Platelet 8.3 6.5-12 fL
mm3 6. Volume
6. MCV 90.7 Fl 75.0-95.0
7. RDW-CV 12.0 % 11-16
7. MCH 30 Pg 27.0-31.0
8. MCHC 30.3 g/dl 33.0-37.0 8. RDW-SD 45.7 fl 35-56
No
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal PDW (Platelet 16.1   9,0-17,0
.
9 Distribution
Glukosa Darah Width)
1. 161 Mg/dl <200
Sewaktu
10 NLR 2.0    
11 ALC 2747.39 uL >1500
 LAPORAN KASUS

No Satua
Pemeriksaan Hasil Normal
. n
1. Ureum 32 mg/dL 10-50
2. Creatinin 1.06 mg/dL 0.5-0.9

No
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
.
1. PT 14.2 Menit 11-15
2. APTT 30.2 Menit 25-40
No
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
.
1. SGOT 39 Menit 0-35
2. SGPT 38 Menit 0-35

No. Pemeriksaan Hasil

1. HbsAg Negative
2. Rapid test Antigen SARS COV-2 Negative
 LAPORAN KASUS

DIAGNOSIS KERJA

Open Fraktur complete Grade IIIB Os.Tibia dextra 1/3 distal,

oblique, displaced
Open Fraktur complete Grade IIIB Os.Fibula dextra 1/3 distal,
oblique, displaced
Hipertensi Grade II
 LAPORAN KASUS

Tatalaksana Awal

• Awasi Keadaan Umum/Vital Signs/Tanda perdarahan

• IVFD Ringer Lactate 20 tpm
• Inj. Anti Tetanus I ampul IM
• Inj. Ceftriaxone 1 gr
• Inj. Ketorolac 30 mg
• Inj Ranitidine 50 mg
• Inj. Asam Tranexamat 500 mg
• Balut tekan perdarahan dengan kassa steril
• Irigasi luka dengan NaCl 0.9% 3L
• Hecting situational
• Rontgen Thoraks AP, Pedis dextra P/Oblique, dan Ankle
dextra AP/Lateral
• Cek Laboratorium : Darah rutin, PT APTT
• Bidai
 LAPORAN KASUS

TATALAKSANA DEFINITIF :

1. Rujuk RSS pro Debridement s/d Amputasi

2. Pro Open Reduction External Fixation (OREF)
 TINJAUAN PUSTAKA
Fraktur: terputusnya kontinuitas struktur dari tulang
Fraktur terbuka adalah salah satu kegawatdaruratan dalam ortopedi
ditandai dengan hilangnya kontinuitas tulang, adanya luka terbuka, serta
tulang terpapar dengan lingkungan luar sehingga memiliki risiko tinggi
terjadinya infeksi.

Etiologi Fraktur

Cedera Patologis Stress yang Berulang

 TINJAUAN PUSTAKA
Mekanisme Terjadinya Fraktur pada Cedera

Twisting--> menyebabkan fraktur spiral

Bending--> menghasilkan fraktur dengan fragmen triangular‘butterfly’
Compression-->menyebabkan fraktur obliq yang pendek
Tension-->cenderung menyebabkan tulang putus secara transverse; pada beberapa situasi hal
ini dapet mengalvusi fragmen kecil daritulang di tempat insersi ligamen atau tendon
 TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi Fraktur Terbuka
 TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis

Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi (look): swelling, deformitas (angulasi, rotasi, pemendekan), gerakan abnormal,
jejas, kulit yang tidak intak, diskolorasi kulit
• Palpasi (Feel): Nyeri yang bersifat tajam dan terlokalisir, krepitasi
• Menilai gerakan (move): Keterbatasan ROM

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi berupa x-ray sesuai rule of two:
• Two views
• Two limbs
• Two joints
• Two injuries
• Two occasions
 TINJAUAN PUSTAKA
Tatalaksana

• Antibiotik profilaksis
• Debridemen
• Stabilisasi
• Penutupan jaringan lunak Rehabilitasi

Antibiotik profilaksis
 Antibiotik dimulai sesegera mungkin
 The British Orthopedic Association merekomendasikan untuk pemberian antibiotik dalam
waktu 3 jam dari cedera.
 The British Orthopedic Association (BOAST 4) menyarankan penggunaan Co-amoxiclav
(1,2 g) atau Cefuroxime (1,5 g) setiap 8 jam dan dilanjutkan sampai debridemen luka.
Klindamisin 600 mg setiap 6 jam dapat dipilih jika ada alergi penisilin. Rekomendasi lain
yang divalidasi adalah penggunaan cefazolin dan gentamicin atau piperacillin/tazobactam
selama 24 jam setelah debridemen.
TINJAUAN PUSTAKA
 TINJAUAN PUSTAKA

Profilaksis Tetanus
Pemberian profilaksis tetanus tergantung pada 3 faktor: Riwayat vaksinasi lengkap atau tidak
lengkap (3 dosis), kapan vaksinasi terakhir, keparahan luka
-Profilaksis toksoid:0,5 mL, tanpa memandang usia
-Imunoglobulin
< 5 tahun :75 U5
10 tahun :125 U
> 10 tahun : 250 U
 TINJAUAN PUSTAKA
Debridemen dan Irigasi
• Bertujuan untuk membersihkan luka dari bahan asing dan jaringan mati (misalnya,
fragmen tulang avaskular), meninggalkan bidang bedah bersih dan jaringan dengan suplai
darah yang baik
• Debridemen paling baik dilakukan dalam 24 jam pertama
• Umumnya, praktik yang umum dilakukan adalah menggunakan sistem skala 3, 6, dan 9 L
untuk fraktur terbuka tipe Gustilo-Anderson I, II, dan III,
 TINJAUAN PUSTAKA
Stabilisasi
• Fiksasi eksternal atau internal, adalah cara terbaik untuk menstabilkan fraktur terbuka. Ini
dilakukan hanya setelah dilakukan debridemen
• Untuk fraktur terbuka grade I, dapat digunakan fiksasi serupa fraktur tertutup. Untuk
fraktur terbuka grade II dan III, atau luka yang memerlukan eksisi berulang, fiksasi
eksternal biasanya lebih baik.
• Fiksasi eksternal digunakan pada fraktur yang terkait dengan kerusakan jaringan lunak
yang parah (termasuk fraktur terbuka) atau yang terkontaminasi, di mana fiksasi internal
berisiko tinggi
• Pada beberapa kasus, amputasi menjadi pilihan terapi. Pada kasus yang berat digunakan
Mangled Extremity Score. Untuk skor <7 biasanya dapat diselamatkan. Sedangkan skor 7
atau lebih biasanya dilakukan amputasi. Immediate amputation biasanya diindikasikan
pada keadaan berikut (9):
o Fraktur terbuka derajat IIIC dimana lesi tidak dapat diperbaiki dan iskemia sudah
terjadi >8 jam
o Anggota gerak yang mengalami crush berat dan jaringan viable yang tersisa untuk
revaskularisasi sangat minimal
 TINJAUAN PUSTAKA
o Kerusakan neurologis dan soft
tissue yang berat, dimana hasil
akhir perbaikan tidak lebih baik
dari penggunaan prostesis
o Cedera multipel dimana amputasi
dapat mengontrol perdarahan dan
mengurangi efek sistemik/life
saving
o Kasus dimana limb salvage bersifat
life-threatening dengan adanya
penyakit kronik yang berat, seperti
diabetes mellitus dengan gangguan
vaskular perifer berat dan neuropati
o Kondisi bencana / mass disaster
(A, B) Seorang pasien pria berusia 53 tahun mengalami fraktur terbuka tipe III-B pada tulang tibia
proksimal. (C, D) Dilakukan osteosintesis minimal invasif dengan pemasangan plat utama dan diikuti
dengan pemindahan otot gastrocnemius secara rotasi. (10)
 TINJAUAN PUSTAKA
Penutupan jaringan lunak

Dilakukan jika memungkinkan. Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka
kompleks (complex wound) dapat ditutupi dengan menggunakan metode:
• Lokal Flap
Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur. Kemudian diambil
sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan ditempatkan di atas luka.
• Free Flap
Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini sering diambil
dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap membutuhkan bantuan dari seorang ahli
bedah mikrovaskuler untuk memastikan pembuluh darah terhubung dan sirkulasi tetap
berjalan.

Pada fraktur tipe III yang tidak bisa dilakukan penutupan luka, dilakukan rawat luka terbuka,
hingga luka dapat ditutup sempurna.

6,7,8
 TINJAUAN PUSTAKA
Komplikasi
 TINJAUAN PUSTAKA
1. Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. Apley’s System ofOrthopaedics and Fractures. 9th ed.
London: Hodder Arnold; 2010
2. Salter Robert B. Textbook of the Disorders and Injuries of the MusculosceletalSystem. 3rd ed. Pennsylvania:
Lippincott William and Wilkins; 1999.
3. Jorge-Mora, A., Amhaz-Escanlar, S., González, I. C., Teso, C. L.-D., Gómez, R., Jorge-Mora, T., … Pino-Mínguez,
J. (2018). Management of Open Fracture. InTech. doi: 10.5772/intechopen.74280
4. Dr. Carl J. Hauser, Charles A. AdamsJr., and Soumitra R. Eachempati.Prophylactic Antibiotic Use in Open
Fractures: An Evidence-Based Guideline.Surgical Infections.Aug 2006.379-405.
http://doi.org/10.1089/sur.2006.7.379
5. Okike, Kanu BA1; Bhattacharyya, Timothy MD2. Trends in the Management of Open Fractures: A Critical
Analysis. The Journal of Bone & Joint Surgery 88(12):p 2739-2748, December 2006. | DOI:
10.2106/JBJS.F.00146Rasjad, C.,2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Trauma, Fraktur Terbuka, Edisi ke-3.
Jakarta: PT Yarsif Watampone; 317-478
6. American Academy of Orthopaedics Surgeons, 2011. Open Fractures. Available from
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582. Diakses 19 Mei 2016
7. Buteera, A.M., Byimana J., 2010. Principles of Management of Open Fractures. East Cent. Afr. j. surg.; 14(2) : 2-8
8. Chapman, M.W., 2001. Open Fractures in in Chapman’s Orthopaedic Surgery. Edisi ke 3. Baltimore : Lippincott
Williams & Wilkins
9. Kim, Joon-Woo & Oh, Chang-Wug & Jung, Won-Ju & Kim, Ji-Soo. (2012). Minimally Invasive Plate
Osteosynthesis for Open Fractures of the Proximal Tibia. Clinics in orthopedic surgery. 4. 313-20.
10.4055/cios.2012.4.4.313.
TERIMA KASIH