Anestesi Spinal pada

Pasien dengan ASA III

Yulyani Pratiwi
01073180152

Pembimbing:
dr. Carla Oktaviani Pandrya, Sp. An
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. A
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 06 Juli 1959 (60 tahun)
• Status perkawinan : Menikah
• Agama :Islam
• Alamat : Saribumi,Tangerang
• Pekerjaan :Tidak bekerja
• No. rekap medis :00.83.26.xx
 ANAMNESIS

Auto-anamnesis
Dilakukan pada tanggal 02 September 2019 pada pukul 10.30 di
Preparation Room OT Rumah Sakit Umum Siloam
 KELUHAN UTAMA

Nyeri berkemih yang semakin memburuk sejak 4

bulan SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Nyeri berkemih sejak 4 bulan SMRS, semakin

memburuk dari hari ke hari, nyeri menjalar dari
pinggang hingga selangkangan, keluhan tambahan
berupa buang air kecil berpasir dengan ukuran
±0.5cm, frekuensi BAK berpasir ±4-5x/hari, mual
dan muntah, penurunan nafsu makan
• Karakteristik nyeri pada pinggang tumpul, hilang
timbul
• Skala nyeri 7/10
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Hipertensi dan DM ± 20 tahun yang lalu

• Batu ureter bilateral April 2018 dan dilakukan ESWL
• Riwayat CAD dengan pemasangan PCI November 2018 dan April 2019
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa

 RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN

• Pasien tinggal bersama dengan anaknya

• Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman
beralkohol
 RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien rutin mengkonsumsi :

Aspilet, atorvastatin, bisoprolol, brilinta, rampipril dan metformin
• 5 hari sebelum operasi, berhenti mengkonsumsi Aspilet dan
Brilinta
PEMERIKSAAN FISIS
 STATUS GENERALIS

• Tingkat kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)

• Keadaan umum : Sakit ringan
• Laju pernafasan : 20x / mnt
• Laju nadi : 80 x/mnt
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Suhu badan : 36.4 ºC
• Sp O2 : 100 %
• BB/TB/IMT : 55kg/153cm/23.49
Sistem Deskripsi
Kulit Ikteris (-), eritema(-)

Kepala Normosefali
Rambut putih, tipis,tersebar tidak merata

Wajah Simetris
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
Pupil bulat isokor 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL (+/+)
Pergerakan bola mata : tidak ada hambatan ke segala arah

Leher Lesi bekas operasi (-), deviasi trakea(-)

Hidung Simetris, deviasi septum (-), nafas cuping hidung
(-) sekret +/+
Telinga Serumen +/+
sekret -/-
Nyeri tekan (-/-)
Mulut Bibir lembab
Sianosis (-)
Lidah kotor (-)
Karies gigi (-)
Tenggorokkan Arkus faring simetris
faring hiperemis (-)
Tonsil T1-T1 hiperemis (-),uvula ditengah
Dada Simetris, pectus excavatum (-),pectus karinatum (-)
Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : perkembangan dada simetris, taktil fremitus
simetris Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, stridor -/-
Jantung Iktus kordis tidak terlihat ataupun teraba
Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen Inspeksi : datar, distensi (-), jaringan parut (-)

Auskultasi : BU (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani pada 4 kuadran
Palpasi :NT (-)

Punggung Massa (-), deformitas (-), nyeri ketokCVA +/+

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN DARAH (27 /08 /19 PK 12 :01 )
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal PT-APTT
Prothrombin Time 11.20 seconds 9.4 – 11.3
HEMATOLOGY
Full Blood Count INR 1.04 - -
Hemoglobin 14.20 g/dL 13.2 - 17.3 A.P.T.T 28.30 seconds 27.7 – 40.2
Hematocrit % 40 – 52 BIOCHEMISTRY
42.20
SGOT-SGPT
Eritrosit 4.94 10^6/µL 4.4 - 5.9 SGOT (AST) 19 U/L 0 - 40
Leukosit 10.5 10^3/µL 3.8 – 10.6 SGPT (ALT) 7 U/L 0 - 41

MCV, MCH,MCHC Ureum 26.0 mg/ dL <50

MCV 85.40 fL 80 - 100 Creatinine
Creatinine 1.1 mg/ dL 0.5 - 1.3
MCH 28.70 Pg 26 - 34
MCHC 33.60 g/dL 32 – 36
70 mL/mnt/1.73 m^2
GFR Comment
eGFR >= 60 Normal kidney function

Reff : National Kidney Foundation,2006

Blood Random Glucose 90 mg/dL <200

Electrolyte (Na, K,Cl)

Sodium (Na) 134↓ mmol/L 137 - 145
Potasium (K) 2.7↓ mmol/L 3.6 - 5.0
Chloride (Cl) 97 mmol/L 98 - 107
EKG

INTERPRETASI EKG

Irama
gelombang P diikuti QRS (sinus rhythm)

Sumbu aksis
lead I positif & aVF positif (aksis normal)

Tampak t Inverted pada V4-V6

X-Ray Thorax
Findings
Paru : Normal
Mediastinum : Normal
Trakea dan Bronkus : Normal
Hillus : Normal
Pleura : Normal
Diafragma : Normal
Jantung : CTR :77%
Aorta : Elongasi
Vertebral thorakal dan tulang-tulang lainnya : Normal
Jaringan Lunak : Normal
Abdomen yang tervisualisasi : Normal
Leher yang tervisualisasi : Normal
Impression : Kardiomegali dengan aorta elongasi
USG Abdomen
Hepar : Normal
Kandung empedu : Normal
Pankreas : Normal
Aorta : Normal
Ginjal kanan :
Tampak multipel lesi hiperechoic dengan posterior acoustic
shadow pada pole bawah ginjal kanan ukuran ±1-1,08 cm
Ginjal kiri :
Tampak lesi hiperechoic dengan posterior acoustic
pada pole bawah ginjal kiri ukuran ± 1,23 cm.
Tampak debris pada pelvis renis kiri. Tampak lesi
hiperechoic dengan posterior acoustic shadow
pada ureter distal kiri ukuran ± 0,91 cm
Vesica urinaria : Tampak balloon catheter
Uterus dan Adneksa: Normal
Impression : Nefrolithiasis bilateral
RESUME, DIAGNOSIS, DAN
PROGNOSIS
 RESUME

• Ny. A umur 60 tahun, datang dengan nyeri berkemih yang

semakin memburuk sejak 4 bulan SMRS dan memberat 3 hari
SMRS, keluhan tambahan berupa buang air kecil berpasir,
penurunan nafsu makan dan mual muntah.
• Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes sejak
20 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi aspilet,
atorvastatin, bisoprolol, brilinta, rampipril, furosemide dan
metformin.
• Pada penunjang ditemukan ketidakseimbangan elektrolit
natrium dan kalium, CAD anterolateral, cardiomegali dan
nephrolithiasis bilateral
 DIAGNOSIS

Nephrolithiasis bilateral
Coronary Artery Disease Antero Lateral
Hiponatremia
Hipokalemia
 PROGNOSIS

• AdVitam : Bonam
• Ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam
 TATALAKSANA

• Operatif
RencanaTindakan
URS bilateral + litotripsi + DJ Stent tanggal 02/09/2019 jam
11.00
• RencanaAnestesi
Anestesi spinal
LAPORAN ANESTESI
 EVALUASI PRE ANESTESI

• Umur : 60 tahun • TD : 128/86 mmHg

• Golongan darah : AB • HR : 86 x/menit
• Jenis kelamin : Perempuan • RR : 20 x/menit
• BB/TB : 55 kg/153 cm • S : 36.7 ºC
 EVALUASI PRE ANESTESI

• Prosedur : URS bilateral + litotripsi + DJ Stent

• Riwayat sedasi/anestesi/operasi : PCI November 2018 dan April 2019
• Komplikasi sedasi/anestesi :Tidak ada
• Obat-obatan yang dikonsumsi :Atorvastatin, bisoprolol, brilinta,
rampipril, furosemide dan metformin

• Alergi :Tidak ada

• Riw. Komplikasi sedasi/anestesi pada keluarga :Tidak ada

 EVALUASI PRE ANESTESI

Pemeriksaan Jalan Napas

• Obstruksi jalan napas : tidak ada
• Thoraks/abdomen : dalam batas normal
• Wajah : dalam batas normal
• Buka mulut (jarak 3 jari) :ya
• Jarak thyro-mental (3 jari) :ya
• Skor mallampati :II
• Menggerakkan rahang kedepan :ya
• Fleksi dan ekstensi kepala dan leher :ya
• Penyangga leher : tidak ada
• Jalan napas sulit :tidak
MALLAMPATI
 PREANESTESI

Sistem
• Pernapasan : dalam batas normal
• Kardiovaskular : CAD, cardiomegali
• Neuro/Musculoskeletal : dalam batas normal
• Renal/Endokrin : Nefrolitiasis/DM
• Hepato/Gastrointestinal :dalam batas normal
• Lain-lain :-

Rokok :Tidak
Alkohol :Tidak
 PLAN OF CARE ANESTESI

• Teknik anestesi yang direncanakan : Anestesi Spinal

• Monitoring alat invasif yang telah direncanakan : -
• Kontrol nyeri yang telah direncanakan :Intravena
• Risiko yang mungkin terjadi :perdarahan
 OPERASI

• Tanggal :02/09/2019
• Ruang OT : OT RSUS F
• Dokter operator :dr C,Sp.U
• Prosedur :URS + Litothripsi + DJ Stent
 ANESTESI

A. Pengkajian Pra Induksi

• Jam 11.25 WIB
• Pasien sudah diidentifikasi ✔
• Informed concent sudah ditandatangani ✔
• Rekam medis sudah dibaca ulang ✔
• Puasa 8 jam
• Mallampati II
• Kondisi Pasien : Sadar ✔ Tenang ✔
• TD : 128/86 mmHg N: 86x/menit RR: 20x/menit SpO2:100% Alergi: -
 ANESTESI

B. evaluasi keselamatan pasien :

• Pengecekan mesin anestesi ✔
• Tali pengaman terpasang ✔
• Penyangga lengan ✔
• Pressure point checked and padded
• Penyangga ketiak
• Tangan terlindungi ✔
• Perawatann mata : tidak ada
 ANESTESI

C.Alat monitoring D.TeknikAnestesi

• NIBP kanan • Regional :
• ECG lead II • Subarachnoid block
• Pulse Oxymeter • L3-L4
• Selimut Penghangat • Marcaine 0,5 % heavy 12.5
• Intravena mg + fentanyl 20 mcg
 ANESTESI

• E. Manajemen Jalan Napas

• Pernapasan spontan
• Nasal 02
 ANESTESI

• F.Cairan,Transfusi,Kehilangan darah Intra-Operatif

• Intake:
• Kristaloid: ± 50 ml
• Output
• Kehilangan darah:minimal
 TATALAKSANA CAIRAN PERIOPERATIF

• Normal Maintenance Requirements

• Deficits
BB: 55 kg
• = maintenance fluid x durasi puasa (8 jam)
• Maintenance fluid: • = 95 mL x 8
(10x4)+(10x2)+(35x1)=95 mL/h • = 760 mL
MONITORING DURANTE ANESTESI
 11.30 11.45 12.00 13.00 13.15 13.30

O2 (L/menit) 5 5 5 5 5 5

Midazolam/mg 2

Ampicilin/mg 1500
OBAT
Furosemide/mg 20

Ephedrine/mg 5
CAIRAN
Paracetamol/mg 1000
Jam 11.30 11.35 11.40 11.45 11.50 11.55 12.00 12.05 12.10 12.15 12.20 12.25 12.30

Sat O2 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

EKG SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR
TDS 115 115 100 97 97 97 99 107 117 110 110 112 115
TDD 70 70 60 60 60 60 62 73 73 70 70 70 70

Pulse 80 80 80 80 78 78 78 83 83 83 80 80 80

POSISI Supine
 PERAWATAN PASCA ANESTESI

• Tanggal :02/09/2019
• Jam : 12.40 (pasien tiba di recovery room)
• TD :120/70
•N : 82x/mnt
• RR :18x/mnt
• SpO2 :100%
Skor pemulihan pasca anestesi (Skor Aldrete) Score 0” 15” 30” 45” 60” 90” 120”

sirkulasi TD <20% dari pra anestesi 2 2 2 2 2 2 2 2

20-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar dan orientasi baik 2 2 2 2 2 2 2 2
Sadar setelah dipanggil 1
Tidak berespon 0

Saturasi O2 Warna kulit merah muda 2 2 2 2 2 2 2 2

Pucat 1
Sianosis 0
Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2 2 2 2 2 2 2 2
Dangkal namun pertukaran udara adekuat 1
Apnea atau obstruksi 0
Aktifitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2 1 1 1 2 2 2 2
Mampu menggerakkan 2 ektremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Total 9 9 9 10 10 10 10
Skor Bromage 0” 15” 30” 45” 60” 90” 120”

IV COMPLETE
Tidak mampu
menggerakkan lutut
dan pergelangan kaki
✔✔
III ALMOST COMPLETE
Mampu menggerakkan
pergelangan kaki
✔
II PARTIAL
Mampu menggerakkan
lutut
I NONE
Mampu menggerakkan
Lutut dan pergelangan ✔✔✔✔
kaki
 PERAWATAN PASCA ANESTESI

• Discharge (02/09/2019 pk. 13.10) ke bangsal

• Observasi terakhir:
• TD : 130/78 mmHg
• N : 63x/ menit
• RR : 20x/ menit
• SpO2:100%
• Instruksi Post Operatif
• O2 Nasal canule 5 lpm
TINJAUAN PUSTAKA
Subarachnoid Block adalah
Prosedur anestesi yang
menggunakan obat
analgetik lokal ke dalam
ruang subarachnoid untuk
menghambat hantaran
saraf
Lateral Decubitus Buie’s (Jackknife) Position Sitting Position

POSISI PASIEN
Indikasi Subarachnoid Block
Bedah ekstremitas bawah
Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum-perineum
Bedah obstetrik-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
 Kontraindikasi Subarachnoid Block
Kontra absolut Kontra relatif
Pasien menolak Penyakit jantung
Infeksi pada tempat suntikan Nyeri punggung kronis
Hipovolemia berat, syok Kelainan neurologis
Koagulopati atau mendapat Kelainan psikis
terapi antikoagulan
Naiknya TIK Bedah lama
Fasilitas resusitasi minimal
 PROSEDUR

1. Palpasi garis tengah di ketinggian L4-L5 ( Touffer’sline)

2. Mensterilkan tempat menusuk dengan betadine atau alkohol

3. Memberikan anestesi lokal pada tempat tusukan. Biasa anestesi lokal yang digunakan adalah
lidocaine 2%
4. Tusuk menggunakan jarum penuntun / introducer apabila menggunakan jarum Whitacre/
pencil point.

5. Cek aliran serebrospinal.Apabila jarum sudah mencapai ruang subarachnoid,maka akan ada cairan
(CSF) yang menetes keluar

6. Obat di masukan
AGEN ANESTESI SUBARACHNOID
• Bupivacaine dan Tetracaine merupakan obat yang paling sering
digunakan untuk spinal anestesi. Memiliki onset yang sebentar
yaitu 5-10 menit, dan durasi yang cukup panjang yaitu 90-120
menit.
• Penambahan vasokonstriktor ( alpha-adrenergic agonist,
epinephrine 0,1- 0,2 mg , dan opioid) bisa meningkatkan kualitas
dan memanjangkan durasi dari anestesi spinal.
• Lidocaine dan Procaine memiliki onset 3-5 menit dan durasi yang
lebih pendek yaitu 60-90 menit.
• Lidocaine jarang digunakan karena bisa menyebabkan Transient
neurological symptoms dan cauda equina syndrome .
 BARICITY

• SG. CSF 1.003 – 1.008

• Isobaric (=CSF)
• Hypobaric (<CSF)
• Hyperbaric (>CSF)
• Hyperbaric: menambahkan glukosa
• Hypobaric: menambahkan air steril atau fentanyl
• Posisi pasien selama injeksi dan setelah injeksi
• Dosis obat
• Sisi injeksi
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LEVEL
BLOKADE SPINAL
Faktor Utama Faktor Lain
• Baricity of anesthetic solution • Usia
• Posisi pasien • CSF
• Dosis obat • Curvature of the spine
• Lokasi injeksi • Tekanan intraabdomen
• Arah jarum
• Tinggi pasien