PRESENTASI KASUS

GENERAL ANESTHESIA PADA

CRANIOTOMY TUMOR REMOVAL
Dibuat oleh : Jessica Adhyka Margareth Napitupulu (01073180168)
Pembimbing : dr. Alexander Samuel Partogi, Sp.An
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. KS
 Tanggal lahir : 15 Oktober 1941 (77 tahun)
 No. MR : SHLV 00-86-xx-xx
 Agama : Buddha
 Alamat : Adi Sucipto Kamp. Sakura Permai Kalimantan
 Status : Menikah
 ANAMNESIS

 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 24 Juni 2019

pukul 07.00 di preparation room RS Siloam Lippo Village
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien datang dengan rencana operasi pengangkatan tumor, mengeluhkan adanya nyeri kepala
sejak 2 bulan SMRS.

 Nyeri dirasakan hilang timbul pada sisi kiri kepala dan belakangan ini terasa semakin sering,
serta tidak memiliki faktor pemicu.

 Pasien juga terkadang merasa mual.

 Muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan BAB dan BAK (-), nyeri dada (-), sesak napas (-),
gangguan pendengaran (-), gangguan penglihatan (-), lemah anggota gerak (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

 Pasien memiliki riwayat Hepatitis B (on treatment) selama 1 tahun.

 Pasien memiliki hipertensi, namun tidak memiliki riwayat DM, penyakit

jantung, penyakit ginjal, dan asma.

 Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

 Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.

 Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), asma (-),
keganasan (-).
 RIWAYAT PENGOBATAN

 Amlodipin 1 x 5 mg
 Nepatic 1 x 300 mg
 RIWAYAT KEBIASAAN

 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Pola makan normal (2-3 kali sehari)
 Tidak mengonsumsi narkoba dalam bentuk apapun
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : sakit sedang  BP : 135/70 mmHg

 Kesadaran : compos mentis  HR : 80 x/menit
 Berat badan : 45 kg  RR : 16 x/menit
 Tinggi badan : 145 cm  Temp. : 36.4 C
 BMI :  SpO2 : 100%
21.4
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : normosefali  Paru : pergerakan dada simetris, retraksi (-),
 Wajah : simetris sonor di seluruh lapang paru, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, stridor -/-
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
 Jantung : iktus kordis tidak terlihat, S1-S2
(-)
regular, murmur (-), gallop (-)
 Hidung : simetris, sekret (-) septum deviasi
 Abdomen : datar, distensi (-), BU (+), metallic
(-)
sound (-), timpani pada 4 kuadran
 Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)
 Punggung : massa (-), deformitas (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema
 Bibir : lembab, sianosis (-) (-)
 Tenggorokan : arkus faring simetris,
hiperemis (-), uvula ditengah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Haemoglobin 12.10 g/dL 11.70 - 15.50

Hematocrit 38.80 % 35.00 - 47.00
Erythrocyte (RBC) 4.02 x 10ˆ6/uL 3.80 – 5.20
WBC 9.46 x 10ˆ3/uL 3.60 – 11.00
Platelet 289.00 x 10ˆ3/uL 150.00 – 440.00
ESR 15 mm/hours 0 – 20
MCV 96.50 fL 80.00 – 100.00
MCH 30.10 pg 26.00 – 34.00
MCHC 31.20 g/dL 32.00 – 36.00
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Differential Count
Basofil 0% 0–1
Eusinofil 0% 1–3
Neutrofil Batang 2% 2–6
Neutrofil Segmen 61 % 50 – 70
Limfosit 29 % 25 – 40
monosit 8% 2–8
Elektrolit
Na 141 mmol/L 137 – 145
K 4.5 mmol/L 3.6 – 5.0
Cl 101 mmol/L 98 - 107
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PT
Control 10.90 s 8.9 – 12.1
Patient 9.30 s 9.4 – 11.3
INR 0.85
APTT
Control 31.10 s 26.8 – 36.2
Patient 28.6 s 27.70 – 40.20
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Biochemistry
SGOT (AST) 16 U/L 0 – 32
SGPT (ALT) 11 U/L 0 – 33
Ureum 23.0 mg/dL <71.00
Creatinine 0.59 mg/dL 0.5 – 1.1
eGFR 88.4 mL/mnt/1.73m2

Immunology/Serology
HBsAg Reactive Non reactive
Anti HCV Total Non reactive Non reactive
Anti HIV 0.16 (Non reactive) Non reactive (<0.90)
Borderline (>= 0.90 - <1.0)
Reactive (>=1.0)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG : Sinus rhythm, Moderate left axis deviation

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RESUME

 Pasien Ny. KS 77 tahun datang dengan rencana operasi pengangkatan tumor, mengeluhkan
adanya nyeri kepala sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul pada sisi kiri kepala
dan belakangan ini terasa semakin sering.

 Pasien juga terkadang merasa mual

 Pasien memiliki riwayat Hepatitis B (on treatment) selama 1 tahun dan hipertensi.

 Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas normal, namun pada MRI didapatkan
meningioma fossa posterior.
DIAGNOSIS

 Posterior fossa meningioma

 Tatalaksana : craniotomy tumor removal
 Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : bonam
PENGKAJIAN ANESTESI
 I. EVALUASI PRE ANESTESI

Prosedur : Craniotomy Tumor Removal

 Riwayat Anestesi
Umur : 77 tahun
: (-)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol. darah :-  Komplikasi Anestesi

BB/TB : 45 kg/ 145 cm : (-)

TD : 135/70 mmHg  Riwayat komplikasi anestesi : (-)
Nadi : 80 x/ menit
 Obat yang dikonsumsi :
RR : 16 x/ menit
Suhu : 36.4 C - Amlodipine 1 x 5 mg

- Nepatic 1 x 300 mg
 PEMERIKSAAN JALAN NAPAS
 Obstruksi : Tidak Ada
 Thoraks/Abdomen : Dalam Batas Normal
 Wajah : Dalam Batas Normal
 Buka mulut (jarak 3 jari) : Ya
 Jarak thyromental (3 jari) : Ya
 Skor Mallampati : II
 Pasien dapat menggerakan rahang ke depan : Ya
 Pasien dapat fleksi dan ekstensi kepala dan leher : Ya
 Pasien menggunakan penyangga leher : Tidak
 Jalan napas sulit : Tidak
SKOR MALLAMPATI
 PEMERIKSAAN SISTEM
 Pernapasan : dalam batas normal
 Kardiovaskular : hipertensi Merokok : tidak
 Renal/endokrin : dalam batas normal Alkohol : tidak
 Hepato/GI : Hepatitis B
 Neuro/MSK : nyeri kepala
 Lain-lain : dalam batas normal
DAFTAR MASALAH

 Hipertensi
 Hepatitis B
KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA 3
 II. PLAN OF CARE SEDASI/ANESTESI

 Teknik sedasi/anestesi yang telah direncanakan : anestesi umum

 Monitoring alat invasive yang telah direncanakan : (-)

 Kontrol nyeri yang telah direncanakan : intravena

 Risiko yang mungkin terjadi

: mual
III. SEDASI/ANESTESI

 Dokter operator : dr. H, Sp.BS

 Dokter anestesi : dr. I, Sp.An
 Prosedur : Craniotomy Tumor Removal
 A. PENGKAJIAN PRA INDUKSI

 PUKUL 07.20
 Pasien sudah diidentifikasi
 Informed consent sudah ditandatangani
 Rekam medis sudah dibaca ulang
 Puasa 6 jam
 Kondisi pasien tenang dan sadar

TD: 130/70 mmHg N: 90 x/menit RR: 16 x/menit SpO2: 99% Alergi: (-)
 B. EVALUASI KESELAMATAN PASIEN

 Pengecekan mesin anestesi

 Tali pengaman terpasang
 Penyangga lengan
 Pressure point checked & padded
 Tangan terlindungi
 Perawatan mata : ointment, tapped
 D. TEKNIK
C. ALAT MONITORING ANESTESI
 Stetoskop
 UMUM
 NIBP (kiri)
 ECG, Lead II
 Pre-oxygenation
 Pulse oxymeter  Intravena
 Selimut penghangat  Inhalasi
 Kateter
 Cricoid pressure
 NG Tube
 Arteri line
 Gas analyzer
 Sensor oksigen
 intravena
 E. MANAJEMEN JALAN NAPAS

 Intubasi : oral, sleep, apnea, direct

 ETT : re-informed/armored, size 7.0, batas 20 cm, cuffed, udara
 Stylet
 Magill
 Video laryngoscope : blade Macintosh ukuran 4
 Percobaan pertama dengan suara napas sama
F. CAIRAN, TRANSFUSI, KEHILANGAN
DARAH INTRA-OPERATIF
 INTAKE
 Koloid : 500 mL
 Kristaloid : 500 + 500 = 1000 mL
 OUTPUT
 Kehilangan darah : <200 mL
 Urin total : 1000 mL
G. MONITORING DURANTE
SEDASI/ANESTESI
 IV. PERAWATAN PASCA SEDASI/ANESTESI

 Skor Aldrete tidak dinilai

 Discharge ke ICU
TINJAUAN PUSTAKA
 ANESTESI UMUM
 Anestesi berarti suatu keadaan dengan tidak ada rasa nyeri.

 Anestesi umum ialah suatu keadaan yang ditandai dengan hilangnya persepsi terhadap semua sensasi
akibat induksi obat.

Cardinal features of General Anesthesia:

1. Loss of modalities of sensation

2. Sleep and Amnesia

3. Abolish somatic and autonomic reflex

4. Muscle relaxation (including breathing muscles  unable to maintain spontaneous ventilation)

 STADIUM ANESTESI

 STADIUM 1 (Stadium induksi/eksitasi volunter)

Dimulai dari pemberian gas anestesi sampai hilangnya kesadaran,

dapat terjadi urinasi dan defekasi.

 STADIUM 2 (Stadium eksitasi involunter)

Dimulai dari hilangnya kesadaran sampai permulaan stadium pembedahan. Terjadi

eksitasi dan gerakan involunter, pernapasan tidak teratur, inkontinensia
urin, muntah, midriasis, hipertensi, dan takikardia.
 STADIUM ANESTESI
 STADIUM 3 (pembedahan/operasi)
 Plana I : ditandai dengan pernapasan yang teratur dan terhentinya anggota gerak, bola mata
bergerak-gerak, palpebral, konjungtiva dan kornea terdepresi.
 Plana II : ditandai dengan respirasi thoraco-abdominal dan bola mata ventro medial, semua otot
relaksasi kecuali otot perut.
 Plana III : ditandai dengan respirasi regular, bola mata kembali ke tengah, otot perut relaksasi.
 STADIUM 4 (paralisis medulla oblongata/overdosis)
Ditandai dengan paralisis otot dada, pulsus cepat dan pupil dilatasi, bola mata seperti
mata ikan karena terhentinya sekresi lakrimal.
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA

 Premedikasi : pemberian obat sebelum induksi anesthesia.

 Tujuan : anti anxietas, amnesia, analgesia, dan penurunan ekskresi.

 Umumnya dapat diberikan Midazolam IV/oral, fentanyl dan atropine.

 Monitoring : pemasangan tensi, pulse oxymeter, ECG, cairan, kateter, dan arterial blood gas
(untuk meregulasi PaCo2).

 Preoksigenasi : beri 100% oksigen dalam 3-5 menit.

 Untuk denitrogenasi dan merupakan cadangan paru setelah pemberian muscle relaxant.
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA
 Induction : tahap administrasi dari analgesic sampai dengan surgical anesthesia. Pada tahap
ini eyelid reflex (-)
 Midazolam 2 mg : golongan benzodiazepine, anxiolytic dan sedative
 Fentanyl 100 mcg : golongan opioid yang bersifat analgetik, mengurangi ansietas, sedasi,
dan menurunkan transit di GIT
 Propofol 120 mg : berikatan dengan GABA reseptor. Efeknya sedasi dan induksi, dapat
menurunkan tekanan intracranial.
 Vecuronium 8 mg : competitive antagonist terhadap ACH reseptor terutama di NMJ,
mencegah depolarisasi dari ACH menyebabkan paralisis flaccid.
 Ephedrine 10 mg : stimulasi alpha dan beta adrenergic reseptor.
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA
 Intubation
S TAT I C S
S – SCOPE (stethoscope, laryngoscope)
T – TUBES (endotracheal tube, laryngeal mask airway)
A – AIRWAY (oropharyngeal airway/goedel and nasopharyngeal airway)
T – TAPE (ETT fixation)
I – INTRODUCER (mandrene, stylet)
C – CONNECTOR AND MAGILL FORCEPS
S - SUCTION
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA

 Maintenance : untuk mempertahankan stadium anesthesia, umumnya menggunakan agen inhalasi yang
dapat dengan/tidak dikombinasi dengan Nitrous Oxide.

 Obat- obat yang sering digunakan: nitrous oxide, halothane, enflurane, isoflurane, desflurane,
sevoflurane

 Sevoflurane merupakan pilihan terbaik untuk preservasi autoregulasi dari cerebral blood flow dan
mempunyai efek vasodilatasi yang terbatas. Merupakan pilihan obat inhalasi yang cocok untuk
pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA
Maintanance of Anesthesia
• Anestesi dapat dipertahankan dengan anestesi inhalasi, TIVA, atau kombinasi antara opioid dan IV hipnotik
(umumnya Propofol) dan anestesi inhalasi dosis rendah.
• Pemberian muscle relaxant direkomendasikan untuk mencegah adanya straining, buckling, or movement.

• Hiperventilasi harus dilanjutkan untuk menjaga PaCO 2 30-35 mmHg, penurunan PaCO2 yang berlebihan. Penurunan
PaCO2 yang terlalu rendah dapat menyebabkan iskemik cerebral dan disosiasi oksigen dari hemoglobin.

• PEEP  harus dihindari karena dapat meningkatkan tekanan vena sentral dan dapat menyebabkan lung injury.
• Penggantian cairan IV harus dibatasi menggunakan cairan bebas gula karena hiperglikemia dapat menyebabkan
kerusakan otak iskemik.
 STEPS OF GENERAL ANESTHESIA
 Ekstubasi
 Recovery : pemberhentian dari
 Kriteria ekstubasi :
anesthesia dan pemulihan kesadaran
1. Pasien dapat bernapas sendiri
pasien. 2. Dapat mengikuti perintah
3. Refleks pernapasan sudah kembali
4. RR >8 dan <30x/ menit
5. Volume tidal > 5 cc/kgBB
6. PaCO2 > 65-70 mmHg in FiO2 <40%
7. PaCO2 < 50 mmHgg
8. Hemodinamik stabil
 FLUID THERAPY
 Normal maintenance requirements
 BB 45 kg
 Maintenance fluid = (4x10) + (2x10) + (1x25) = 85 mL/jam
 Pre-operative fluid losses
 Preexisting deficits = maintenance rate x fasting time
 85 mL/jam x 6 jam = 510 mL
 Intraoperative fluid replacement
 Redistribution & evaporative losses = 2-4 mL/kg
 (2 – 4) mL/kg x 45 kg = 90 – 180 mL
 Kehilangan darah idealnya diberikan kristaloid 3 mL tiap mL darah yang ilang atau koloid 1 mL tiap
mL darah yang hilang.
 CEREBRAL METABOLISM
 Otak mengonsumsi 20% dari kebutuhan oksigen seluruh tubuh.

 60% konsumsi oksigen digunakan untuk generasi ATP untuk mendukung aktivitas elektrik neuron.

 Jika aliran darah terganggu dan tidak diperbaiki dalam 3-8 menit, dapat terjadi deplesi ATP yang
menyebabkan kerusakan sel yang irreversible.

 Sel neuron menggunakan glukosa sebagai sumber energy utama (5mg/100g/min).

 Keadaan hipoglikemia yang terus-menerus dapat berdampak merusak otak.

 Hiperglikemia dapat memperburuk hipoksia otak global dan fokal dengan mempercepat cerebral
acidosis dan kerusakan sel.
 REGULATION OF CEREBRAL BLOOD
FLOW
 Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = MAP – ICP (normal = 80-100 mmHg)

 Penurunan CPP = vasodilatasi ; peningkatan CPP = vasokonstriksi

 Otak juga memiliki autoregulasi yang dapat mentoleransi perubahan tekanan darah.

 Tekanan >150-160 mmHg dapat memecah blood brain barrier dan menyebabkan perdarahan
dan edema otak.
 BLOOD-BRAIN BARRIER
 Sawar darah otak adalah membran pemisahan sirkulasi dari cairan ekstraseluler otak

 Pergerakan substansi melalui sawar darah otak dipengaruhi oleh ukuran, solubilitas terhadap
lipid, dan derajat dari protein binding di darah.

 CO2, oksigen, dan molekul yang memiliki solubilitas terhadap lipid (umumnya obat anestesi)

dapat menembus sawar darah otak.

 Ions, protein, dan substansi dengan ukuran besar sulit menembus sawar darah otak.
CEREBROSPINAL FLUID
 CSF ditemukan di ventrikel otak dan cisterna dan di rongga subarachnoid di
sekitar otak dan medulla spinalis. Fungsi utamanya yaitu untuk melindungi
sistem saraf pusat dari trauma.

 CSF terbentuk oleh choroid plexuses dari ventrikel otak.

 Pada orang dewasa, produksi CSF = 500 mL/hari, tetapi volume total CSF
hanya sekitar 150 mL.

 Acetazolamide, kortikosteroid, furosemide, isoflurane, dan vasokonstriktor

dapat menurunkan produksi CSF.
 INTRACRANIAL PRESSURE

 Kranial merupakan struktur dengan total volume tetap yang terdiri dari otak (80%),
darah (12%), dan CSF (8%).

 Peningkatan salah satu komponen tersebut harus diimbangi dengan penurunan

komponen lainnya untuk mencegah peningkatan ICP.

 Normal ICP 10 mmHg or less.

 FARMAKOLOGI
 Volatile anesthetic : Pada keadaan
normocarbia, volatile aneshetics mendilatasi
pembuluh darah dan merusak autoregulasi
dalam otak.

 Sevoflurane memiliki efek paling sedikit

terhadap vasodilatasi.

 Nitrous Oxide : ketika ditambahkan dengan

volatile agents lain dapat meningkatkan aliran
darah ke otak. Namun bila diberikan sendiri
dapat menyebabkan vasodilatasi dan
meningkatkan tekanan intrakranial
 FARMAKOLOGI
 Propofol
 Bersifat sedative hipnotik, merupakan GABA receptor agonist yang dapat digunakan sebagai induksi atau
maintenance dari anesthesia (TIVA).
 dapat menurunkan CMRO2, CBF, dan ICP dan apabila ada preload yang inadekuat dapat menyebabkan adanya
penurunan MAP dan CPP.
 Jika adanya kejang intraoperatif, Propofol dapat digunakan sebagai antiepileptik.
 Opioid
 Dapat menyebabkan hipoventilasi. Pada pasien dengan hipoventilasi peningkatan CO2 dapat meningkatkan
ICP.
 Namun bila nyeri tidak ditangani  meningkatkan respon simpatetik  meningkatkan ICP dengan cara
meningkatkan tekanan darah.
 FARMAKOLOGI
 Benzodiazepines
 Membuat anxiolysis, sedasi, dan amnesia, anti kejang
 Berikatan dengan reseptor GABA, midazolam menurunkan CMRO 2 dan CBF tetapi tidak memiliki efek
terhadap ICP.
 Muscle relaxants
 Succinylcholine dapat meningkatkan ICP dan CBF
 Oleh karena itu, penggunaan non depolarizing muscle relaxants lebih diutamakan terutama yang tidak
menghasilkan histamin karena dapat menyebabkan vasodilatasi  peningkatan ICP. Selain itu histamin
dapat menyebabkan hipotensi yang dapat menurunkan CPP.
 Vecuronium merupakan pilihan muscle relaxants untuk operasi bedah saraf karena mempunyai resiko
terendah terhadap penghasilan histamin.
TERIMA KASIH