Identitas Pasien

● Nama : Ny. R
● No. MR : 00-93-xx-xx
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Usia : 27 tahun
● Agama : Islam
● Status Perkawinan : Belum menikah
● Alamat : Kampung jati
● Pekerjaan : Berjualan di warung
Anamnesis
● Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di preparation room OT RSU
pada tanggal 6 Oktober 2020.
● Keluhan utama : Perasaan tidak nyaman pada pergelangan kaki kanan
● Keluhan tambahan :
- Pergelangan kaki terasa ngilu ketika menabrak sesuatu
- Kaki sering mengalami kesemutan
- Rasa tidak nyaman ketika terlalu lama berdiri atau berjalan
Riwayat penyakit sekarang
● Terdapat benjolan pada ankle kanan sejak 1 tahun setelah operasi
pemasangan implan
● Ankle kanan terasa ngilu setiap menabrak sesuatu sejak 3 tahun lalu (2017)
● Kaki sering mengalami kesemutan setiap terlalu lama berdiri atau berjalan
sejak 3 tahun lalu (2017)
● Nyeri ankle (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pasien masih dapat
beraktivitas seperti biasa
Riwayat penyakit dahulu
● Pasien memiliki riwayat fraktur pada ankle kanan
● Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke,
TBC, gagal ginjal, asma, hepatitis, kejang, dan keganasan
Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, asma, jantung, dan
keganasan di dalam keluarga
Riwayat operasi
Operasi pemasangan pen pada ankle dextra pada September 2013
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
● Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara
● Pasien tidak merokok maupun mengonsumsi alkohol
● Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang
Pemeriksaan Fisik : Status Generalis
● Keadaan umum : Tampak sakit ringan
● Kesadaran : Compos mentis
● GCS : 15 (E4M6V5)
● Tekanan darah : 110/70
● Nadi : 92x/menit
● Pernapasan : 18x/menit
● Suhu : 36,5
● Tinggi badan : 155,5cm
● Berat badan : 72kg
● IMT : 30kg/m2
Pemeriksaan Deskripsi

Kepala Normosefal, bentuk kepala simteris, bekas luka (-), massa (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat dan isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)

THT Bibir tidak sianosis, faring hiperemis (-), kebersihan gigi baik, nasal faring (-), tidak terlihat
kelainan bentuk hidung, mallampati score II, buka mulut >3jari, jarak thyromental >3

Leher Bekas luka (-), eritem (-), massa (-), KGB tidak teraba, pembesaran kelenjaran tiroid (-)

Dada Bentuk dada simteris, tidak ada barrel chest, bekas luka (-), massa (-), spider navy (-)

Jantung Inspeksi : bentuk dada normal

Palpasi : palpasi iktus cordis tidak dilakukan
Perkusi : batas jantung tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri simteris

Palpasi : tacticle fremitus simetris
Perkusi : perkusi lapang paru tidak dilakukan
Auskultasi : SN vesikuler +/+, wheezing (-), ronki (-)
Pemeriksaan Deskripsi

Abdomen Inspeksi : abdomen datar, bekas luka (-), massa (-), caput medusae (-)
Auskultasi
Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Perkusi : nyeri tekan (-), rebound tenderness (-), distensi (-)

Kulit Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis
Regio ankle dextra

● Look : Tampak benjolan abnormal pada tempat dilakukannya operasi,

tampak adanya bekas operasi, deformitas (+), edema (-), kemerahan (-),
sianosis (-)
● Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), suhu rabaan hangat, NVD (-)
● Move : Gerakan aktif dan pasif masih dalam batas normal, tidak terasa
sakit saat digerakkan
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Inservation Value Unit Ref Range

Full blood count

Hb 12.50 g/dL 11.7-15.5

Ht 36.9 % 35-47

RBC 4.38 10^6/mikroL 3.8-5.2

WBC 10.07 10^3/mikroL 3.6-11

Diffrential count

Basophil 0 % 0-1

Eosinophil 0 % 1-3

Band neutrophil 3 % 2-6

Segment neutrophil 69 % 50-70

Lymphocyte 21 % 25-40
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Inservation Value Unit Ref Range

Monocyte 7 % 2-8

Platelet 238.00 10^3/mikroL 150-440

ESR 20 mm/hours 0-20

MCV, MCH, MCHC

MCV 84.2 fL 80-100

MCH 28.8 pg 26-34

MCHC 34.1 g/dL 32-36

APTT 0

Prothrombin time

Control 11.2 seconds 9.3-12.5

Patient 10.6 seconds 9.4-11.3

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Inservation Value Unit Ref Range

INR 1.02

APTT

Control 31.4 seconds 28.3-38.3

Patient 33.1 seconds 27.7-40.2

BIOCHEMISTRY

SGOT-SGPT

SGOT (AST) 11 U/L 0-32

SGPT 8 U/L 0--33

Ureum 16 mg/dL <50

Cr 0.6 mg/dL 0.5-1.1

eGFR 124.9 mL/mnt/1.73 m^2

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Inservation Value Unit Ref Range

Blood random glucose 72 mg/dL <200

Electrolyte

Na 137 mmol/L 137-145

K 3.8 mmol/L 3.6-5

Cl 100 mmol/L 98-107

Pemeriksaan Penunjang : CT thorax
Tidak tampak adanya ground glass opacity, konsolidasi, maupun crazy paving
atau gambaran viral pneumonia pada saat ini. Tidak tampak efusi pleura,
pembesaran KGB, maupun SOL/massa tumor di paru mediastinum.
Pemeriksaan Penunjang : EKG
Resume
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada ankle kanan yang muncul
sejak 1 tahun setelah operasi. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa
ngilu ketika menabrak sesuatu dan rasa kesemutan ketika berjalan maupun berdiri
terlalu lama yang mulai muncul 3 tahun lalu. Pasien memiliki riwayat fraktur pada
ankle kanan dan melakukan operasi pemasangan pen pada September 2013.
Diagnosis pasien
Union ankle dextra pro remove implant
Tatalaksana
● Tindakan Operatif

Operasi pelepasan implan pada ankle dextra

● Rencana anestesi

Anestesi spinal/Subarachnoid block

Prognosis
Dubia ad bonam
Laporan Anestesi
I. Evaluasi Pre Sedasi/Anestesi
● Nama : Ny. R
● Umur : 27thn
● Jenis kelamin : Perempuan
● Gol. Darah :B
● TB :155,5cm
● BB :72kg
● TD : 100/60
● N : 80x/menit
● Resp : 16
● S : 36,5
I. Evaluasi Pre Sedasi/Anestesi
● Prosedur yang akan dilakukan : Remove implant pada
ankle dextra
● Riwayat sedasi/anestesi/operasi : Operasi pemasangan pen
September 2013 di ankle dextra
● Komplikasi sedasi/anestesi sebelumnya : Tidak ada
● Obat-obat yang dikonsumsi : Tidak ada
● Alergi : Tidak ada
● Riwayat komplikasi sedasi/anestesi (keluarga) : Tidak ada
Pemeriksaan Jalan Napas
● Obstruksi jalan napas : Tidak ada
● Thoraks/Abdomen : Tidak ada
● Wajah : Dalam batas normal
● Buka mulut 3 jari : Ya
● Jarak thyro-mental : Ya
● Skor Mallampati : II
● Pergerakan leher
○ Pasien dapat mengerakkan rahang ke depan : Ya
○ Pasien dapat flexi dan ekstensi kepala dan leher : Ya
○ Pasien menggunakan penyangga leher : Tidak
● Jalan napas sulit : Tidak
Sistem
● Pernapasan
● Renal/Endokrin
● Kardiovaskular
● Hepato/Gastrointestinal
● Neuro/Musculoskeletal
● Lain-lain
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
Lain-lain
● Merokok : Tidak
● Alkohol : Tidak
II. Plan of Care Sedasi/Anestesi
● Teknik sedasi yang telah direncanakan : Spinal
● Monitoring alat invasif yang telah direncanakan : Tidak ada
● Kontrol nyeri yang telah direncanakan : Intravena
● Risiko yang mungkin terjadi : Pendarahan, mual,
muntah, alergi, reaksi obat
III. Sedasi/Anestesi
● Tanggal : 6/10/20
● Ruang OT : OT E
● Dokter operator : dr. Jephtah Tobing, Sp, OT
● Prosedur : Remove ankle implant
A. Pengkajian Pra Induksi
- Pasien sudah diidentifikasi
- Rekam medis sudah dibaca ulang
- Informed consent sudah ditandatangani
- Puasa 6 jam
- Skor Mallampati II
- Kondisi pasien tenang, sadar
- TD : 100/60
- N : 87
- Reps : 16
- Sp02 : 100
- Alergi : -
B. Evaluasi Keselamatan Pasien
● Pengecekan mesin anestesi
● Tali pengaman terpasan
● Penyangga lengan
● Tangan terlindungi
C. Alat Monitoring
● NIBP (kiri)
● ECG, lead II
● Pulse oxymeter
● Selimut penghangat
● Intravena
D. Teknik Sedasi/Anestesi
Spinal lumbar puncture pada L3-L4, paramedian approach jarum no 27G, LCS (+)
jernih, mengalir lancar, block setinggi T4, Marcaine 0.3% hyperbaric 3 cc
E. Manajemen Jalan Napas
- Pernapasan Spontan
- Nasal O2
F. Cariran, Transfusi, Kehilangan Darah Intra-Operatif
● Cairan : Kiristaloid kurang lebih 350ml
● Output : Kehilangan darah <5ml
IV. Perawatan Pasca Sedasi/Anestesi
● Tanggal : 6/10/20
● TD : 100/60
● N : 75
● Resp : 19
● S : 36,5
D. Instruksi Khusus di Recovery Room/Ruang Pulih Sadar

Pasien berbaring kurang lebih 2 jam pasca operasi

E. Discharge
● Discharge : Ke Bangsal
● Jam : 16:50
● Observasi terakhir
○ TD : 100/60
○ N : 78
○ Reps : 18
○ S : 36,5
○ VAS :1
● Instruksi Anestesi
1. RL 2000ml/24 jaam
2. Awasi tanda-tanda vital
3. Terapi sesuai IMR
Tinjauan Pustaka
Anatomy of the Vertebral Column