I.

Pendahuluan
Aqueous Humour adalah cairan jernih yang dihasilkan oleh korpus siliaris

yang mengisi kamera okuli posterior dan kamera okuli anterior. Volumenya
sekitar 250 mikroliter dan kecepatan pembentukannya bervariasi diurnal sekitar 23 mikroliter/menit. 1,2,4,6,8 Komposisi aqueous humour serupa dengan plasma,
kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang
lebih tinggi serta protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah. 1,2,4,6,8 Struktur
dasar mata yang berhubungan dengan aqueous humour adalah korpus siliaris,
sudut kamera okuli anterior, dan sistem aliran aqueous humour. Sistem aliran
aqueous humour melibatkan trabecular meshwork, kanalis schlemm, dan saluran
kolektor.3,5,6,8,9 Aqueous humour memegang peranan penting dalam fisiologi
mata yaitu antara lain sebagai pengganti sistem vaskular untuk bagian mata yang
avaskular

seperti

kornea

dan

lensa.

Aqueous

humour

berputar

dan

mempertahankan tekanan intraokular yang penting bagi pertahanan struktur dan

penglihatan mata.1,2,4,6,8,9
Aqueous humour diproduksi melalui tiga mekanisme fisiologis yaitu secara
difusi, ultrafiltrasi, dan transport aktif. 1,2,3,4,5,8,9 Mekanisme aliran aqueous
humour dari kamera okuli posterior melalui pupil ke kamera okuli anterior keluar
ke sistem sistemik melalui dua rute berbeda yaitu melalui trabecular flow dan
uveoscleral outflow. 2,3,5,7,9
Penyakit yang berhubungan dengan gangguan pembentukan dan mekanisme
aliran aqueous humour adalah glaukoma. 2,3,4,5,6,10 Tekanan intraokuli yang
tinggi merupakan salah satu tanda dari penyakit glaukoma. Dimana terjadi
gangguan dalam pembentukan aqueous humour., gangguan resistensi aliran keluar
dan peningkatan tekanan vena episklera. 2,6,7 Ada beberapa teknik pemeriksaan
untuk mengukur pembentukan dan aliran aqueous humour yaitu teknik yang
tergantung pada tekanan dan metode tracer.4 Ada beberapa jenis obat yang
berpengaruh pada pembentukan dan aliran aqueous humour, seperti golongan beta
bloker, adrenergik agonis, dan prostaglandin analog. 11
II.

Anatomi

Struktur dasar mata yang berhubungan dengan aqueous humour adalah

korpus siliaris, sudut kamera okuli anterior, dan sistem aliran aqueous humour.
3,5,6,8,9
A.

Korpus Siliaris
Berfungsi sebagai pembentuk aqueous humour. Memiliki panjang 6 mm,

berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang ke depan dari ujung

anterior koroid ke pangkal iris. Terdiri dari dua bagian : pars plicata (2mm) dan
posterior: pars plana (4mm).
Tersusun dari dua lapisan sel epitel siliaris
a.

Non pigmented ciliary epithelium (NPE)

b.

Pigmented ciliary epithelium (PE)

Aqueous humour disekresikan secara aktif oleh epitel tak berpigmen.

Sebagai hasil proses metabolik yang tergantung pada beberapa sistem enzim,
terutama pompa Na+/K+-ATPase, yang mensekresikan ion Na+ ke ruang posterior.
Sawar darah-aqueous

mengontrol secara selektif dalam mensekresikan

substansi (aqueous humour). Kapiler badan siliaris yang permeabel (fenestrated)

menyebabkan molekul besar dapat melewati kapiler. Namun, zonula tight junction
pada NPE mencegah molekul melewati antarsel, hal ini menyebabkan molekul
lebih bergerak ke posterior chamber dibandingkan bergerak antarsel.
Hal lain yang berperan dalam mekanisme transpor ini adalah kadar protein.
Kadar protein di aqueous humour jauh lebih rendah dibandingkan kadarnya pada
plasma, sehingga protein keluar melewati pembuluh darah siliaris melalui
fenestrata tetapi tidak masuk ke posterior chamber dikarenakan adanya sawar
tight junction pada sel NPE. ( clinical anatomy of the visual system).
Sementara itu, iris merupakan organ yang permeable terhadap aqueous
humour, dimana aqueous humour masuk ke stroma melalui permukaan
kripta.Untuk mencegah molekul besar keluar dari pembuluh darah iris dan
mengganggu komposisi dari aqueous humour, kapiler iris tidak berlubang (no
fenestration) dan sel endotel iris yang mempunyai zonula okluden junctions.
( clinical anatomy of the visual system).

Gambar. Anatomi korpus siliaris (clinical anatomy

of the visual system)

Gambar. Anatomi Mata yang berhubungan dengan

Aqueous Humour. Pada gambar terlihat zonula
membatasi kapitas vitreus dan posterior chamber,
serta iris menjadi pembatas antara anterior chamber
dengan posterior chamber. Shaffer,Becker. Aqueous

Humour Formation in Diagnosis and Therapy of the Glaucomas,

8th edition, Mosby Inc, 2009,

B.

Sudut Kamera Okuli Anterior

Memegang peranan penting dalam proses aliran aqueous humour. Dibentuk
oleh akar iris, bagian paling anterior korpus siliaris, sklera spur, trabecular
meshwork, dan garis schwalbe (bagian akhir dari membran descement
kornea).

C.

Sistem Aliran Aqueous Humour

Melibatkan trabecular meshwork, kanalis schlemm, saluran kolektor, vena
aqueous, dan vena episklera.
1.

Trabecular Meshwork
Suatu struktur mirip saringan yang dilalui oleh aqueous humour, 90%

aqueous humour mengalir melalui bagian ini.

Terdiri dari 3 bagian:
a. Uvea Meshwork
Bagian paling dalam dari trabecular meshwork, memanjang dari akar
iris dan badan siliaris ke arah garis schwalbe. Susunan anyaman
trabekular uvea memiliki ukuran lubang sekitar 25 mikrometer hingga
75 mikrometer. Ruangan intertrabekular relatif besar dan memberikan
sedikit tahanan pada jalur aliran aqueous humour.
b. Corneoscleral Meshwork
Membentuk bagian tengah terbesar dari trabecular meshwork,
berasal dari ujung sklera sampai garis schwalbe. Terdiri dari
kepingan trabekula yang berlubang elips yang lebih kecil dari uveal
meshwork (5 mikrometer-50 mikrometer).
c. Juxtacanalicular (endothelial) Meshwork
Membentuk bagian paling luar dari trabecular meshwork yang
menghubungkan corneoscleral meshwork dengan endotel dari
dinding bagian dalam dari kanalis schlemm. Bagian trabecular
meshwork ini berperan besar pada tahanan normal aliran aqueous
humour. Studi Gray, dkk menyatakan sawar pertama, yaitu sel

endotel dari canalicular outflow pathway memegang peranan

penting dalam resistensi pergerakan aqueous humour, dimana hal
ini bermakna dalam pengaturan dinamika aqueous humour dan
pengaturan tekanan intraokuli. (gray, 2009)

Anatomi aliran kanal. (a) uveal meshwork; (b)

corneoskleral meshwork; (c) garis schwalbe; (d)
kanal schlemm; (e) kanal konektor; (f)muskulus
longitudinalis dari prosesus siliaris; (g) scleral spur
(Kanski)

2.

Kanalis Schlemm
Merupakan saluran pada perilimbal sklera, dihubungkan oleh septa.
Dinding bagian dalam dari kanalis schlemm dibatasi sel endotel yang
ireguler yang memiliki vakuola yang besar. Dinding terluar dari kanal
dibatasi oleh sel rata yang halus dan mencakup pembukaan saluran
pengumpul yang meninggalkan kanalis schlemm pada sudut miring

dan berhubungan secara langsung atau tidak langsung dengan vena

episklera.
3.

Saluran Kolektor
Disebut juga pembuluh aqueous intrasklera, berjumlah 25-35 dan
meninggalkan kanalis schlemm pada sudut lingkaran ke arah tepi ke
dalam vena episklera. Pembuluh aqueous intrasklera ini dibagi ke
dalam dua sistem. Pembuluh terbesar berjalan sepanjang intrasklera
dan berakhir langsung ke dalam vena episklera (sistem direk) dan
beberapa saluran kolektor membentuk pleksus intrasklera sebelum
memasuki vena episklera (sistem indirek).

Gambar. Bagian-bagian dari trabecular

meshwork yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu
uveal, corneoskleral, dan juxtakanalikular
(AAO, glaucoma) yang no 1

III.

Fisiologi
Aqueous humour disekresi oleh epitel badan siliaris dengan kecepatan 2-3
mikroliter/menit mengisi kamera okuli posterior 0,06 mililiter dan kamera

okuli anterior 0,25 mililiter 1,2,4,5,6 Aqueous humour memegang peranan

eanting dalam fisiologi mata manusia yaitu :
-

Sebagai pengganti sistem vaskuler untuk bagian mata yang avaskuler,

seperti kornea dan lensa.

Memberi nutrisi penting bagi mata seperti oksigen, glukosa, dan asam
amino.

Mengangkut metabolit dan substansi toksik seperti asam laktat dan

karbondioksida.

Aqueous humour mengandung askorbat dalam kadar yang sangat tinggi

yang berperan daam membersihkan radikal bebas dan melindungi mata
dari serangan sinar ultraviolet dan radiasi lainnya.

Dalam kondisi yang berbeda seperti inflamasi dan infeksi, aqueous

humour memberi respon imun humoral dan seluler. Selama inflamasi
pembentukan aqueous humour menurun dan meningkatkan mediator
imun. 1,4,6,8,9

Rute aliran aqueous. (a) trabekular; (b)

uveoskleral; (c) iris (kanski)

Komposisi Aqueous Humour

Komposisi aqueous humour normal antara lain air (99,9%), protein (0,04%),
dan yang lainnya yaitu Na+ (144 mm/kg), K+

(4,5 mm/kg), Cl-

(110mmol/kg), glukosa (6,0 mm/kg), asam laktat (7,4 mm/kg), asam amino
(0,5 mm/kg), inositol (0,1 mmol/kg). 4,6,8
Komposisi aqueous humour ditentukan oleh transfer selektif
(contoh : Na+, K+, Cl-,Water channel, Na+/ K+ ATP ase , K+ Channel , ClChannel , H+ATP-ase) yang berperan dalam sekresi aqueous humour oleh
epitel siliaris. Aktivitas dan distribusi seluler di sepanjang membran sel PE
dan NPE menentukan pengaturan sekresi dari stroma ke kamera okuli
posterior yang meliputi tiga langkah :
-

Mengambil larutan dan air dari permukaan stroma oleh sel PE.

Pemindahan dari sel PE ke NPE melalui gap juncton

Pemindahan larutan dan air dari sel NPE ke kamera okuli posterior.
Dengan cara yang sama mekanisme transpor larutan dan air dari

kamera okuli posterior kembali ke stroma. Dalam resorpsi ini, transpor lain
mungkin juga terlihat dalam pengeluaran Na+, K+, dan Cl- kembali ke
stroma. 1
Komposisi aqueous humour merupakan keseimbangan yang dinamis
yang ditentukan oleh produksi, aliran keluar, dan pertukaran dalam
jaringan pada kamera okuli anterior. Komposisi aqueous humour lainnya
yaitu : ion anorganik, ion organik, karbohidrat, glutation, urea, protein,
faktor pengatur pertumbuhan, oksigen, dan karbondioksida. 1

Gambar. Sel PE dan NPE, serta arah transport substrat nya, dimana
gap junction antara sel PE dan NPE antarsel melewatkan ion dan
zat terlarut secara bebas. PE, pigmented ciliary epithelium; NPE,
nonpigmented ciliary epithelium; GJ, gap junction; TJ, tight
junction. (journal, mohammad)
Pembentukan Aqueous Humour
Pembentukan aqueous humour adalah suatu proses biologis yang
mengikuti irama sirkadian. Aqueous humour dibentuk oleh korpus siliaris
yang masing-masing dibentuk oleh dua lapis epitel diatas stroma dan dialiri
oleh kapiler-kapiler fenestrata, yang berisi pembuluh kapiler yang sangat
banyak, yang terutama difasilitasi oleh cabang lingkar arteri utama dari iris.
2,3,4,6,9
Permukaan apikal dari lapisan epitel luar yang berpigmen dan
lapisan epitel dalam yang tak berpigmen berhadapan satu dengan yang
lainnya dan disatukan oleh tight junction, yang merupakan bagian penting
berhubungan dengan sawar darah-aqueous. Lapisan epitel dalam yang tak

berpigmen yang menonjol ke kamera okuli posterior, berisi banyak

mitokondria dan mikrovili, sel-sel ini diduga sebagai tempat yang pasti dari
produksi aqueous humour. 2,3,4,6,9
Aqueous humour diproduksi melalui tiga mekanisme fisiologis
yaitu : 1,4,6,9
1.

Difusi
Adalah pergerakan pasif ion-ion melalui membran karena perbedaan

konsentrasi. Sewaktu aqueous humour lewat dari kamera okuli posterior

sampai ke kanalis schlemm, mengalami kontak dengan korpus siliaris, iris,
lensa, vitreus, kornea, dan trabecular meshwork. Terjadi pertukaran secara
difusi dengan jaringan sekitarnya, sehingga aqueous humour pada kamera
okuli anterior lebih menyerupai plasma dibandingkan dengan aqueous
humour pada kamera okuli posterior.
2.

Ultrafiltrasi
Adalah suatu proses dimana cairan dan bahan terlarut melewati

membran semipermeabel di bawah gradien tekanan. Setiap menitnya 150

mL darah mengalir melalui kapiler prosesus siliaris. Selama darah melewati
kapiler prosesus siliaris, sekitar 4% filter plasma mengalami penetrasi dalam
dinding kapiler ke dalam rongga interstitial antara kapiler dan epitel siliaris.
Dalam korpus siliaris, gerakan cairan dipengaruhi oleh perbedaan
tekanan hidrostatik antara tekanan kapiler dan tekanan cairan interstitial,
ditahan oleh perbedaan antara tekanan onkotik plasma dan aqueous humour.
Konsentrasi koloid dalam ruang jaringan prosesus siliaris 75 % dari
konsentrasinya di plasma. Konsentrasi tinggi koloid dalam ruang jaringan
prosesus siliaris mempengaruhi pergerakan cairan dari plasma ke dalam
stroma siliar tapi mengurangi gerakan cairan dari stroma ke kamera okuli
posterior.
3.

Transpor Aktif
Merupakan proses yang membutuhkan energi yang menggerakkan

substansi secara selektif melawan gradien elektrokimia menyebrangi

membran sel.

Proses ini diperankan oleh berjuta sel epitel tidak berpigmen yang
mensekresikan aqueous humour, setara dengan 1/3 volume intraselnya per
menit.
Ion-ion yang diangkut melalui epitel siliaris tidak berpigmen belum
jelas, menurut kebanykan teori termasuk sodium, klorida, dan bikarbonat.
Pembentukan aqueous humour kebanykan merupakan hasil dari transpor
aktif dari epitel tak berpigmen korpus siliaris yang melibatkan Na +/ K+ ATP
ase pada membran sel. Aktivitas enzim karbonik anhidrase II juga terlibat
dalam proses ini.

Gambar. Mekanisme Pembentukan Aqueous

Humour

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aqueous Humour

1.

Variasi Diurnal

Aliran aqueous humour lebih tinggi pada pagi hari dibandingkan sore
hari. Laju pembentukan aqueous humour selama tidur kira-kira setengah
kali laju pada saat bangun.
2.

Umur
Penurunan pembentukan aqueous humour berhubungan dengan usia,

terutama usia 60 tahun.Hal ini kemungkinan berhubungan dengan

penurunan ultrasturktur sel epitel siliaris.
3.

Tekanan Intraokuler
Beberapa peneliti telah menemukan mekanisme feedback yang

menyebabkan peningkatan atau penurunan pembentukan aqueous humour

berhubungn dengan perubahan tekanan intraokuler.
4.

Aliran Darah ke Badan Siliaris

Penurunan aliran plasma yagn sedikit menuju prosesus siliaris tidak

menurunkan

produksi

aqueous

humour

secara

bermakna.

Namun

vasokonstriksi yang kuat mengurangi laju aliran aqueous humour.

5.

Kontrol Saraf
Perangsanan saraf simpatetik servikal dapat menurunkan produksi

aqueous humour.
6.

Pengaruh Hormon
Baker, dkk mempelajari melatonin, progesteron, dan desmopresin

memiliki efek terhadap laju pembentukan aqueous humour, namun tidak

ada yang menemukan efek yang begitu berarti.
7.

Regulasi Intraseluler
Kemungkinan

guanosin monofosfat

siklik

merupakan

second

messenger beta bloker, simpatomimetik, dan penghambat karbonik

anhidrase.
8.

Penggunaan Obat-obatan
Sekresi aqueous humour berkurang oleh karena penggunaan obat

seperti betabloker, simpatomimetik, dan penghambat karbonik anhidrase.

9.

Tindakan Pembedahan

Tindakan cyclodestructive seperti cyclocryotherapy dan laser ablatio

mengurangi produksi aqueous humour.
IV.

Mekanisme Aliran Aqueous Humour

Aqueous humour mengalir dari kamera okuli posterior melalui pupil ke

kamera okuli anterior,keluar ke aliran sistemik melalui dua rute berbeda: 2,3,4,9
A.

Trabecular Outflow/Pressure Dependent Outflow/Konvensional

Merupakan aliran utama aqueous humour dari sudut kamera okuli

anterior.Kira-kira 90% aqueous humour totaldialirkan melalui aliran ini.

aqueous humour dialirkan dari sudut kamera okuli anterior ke trabecular
meshwork kemudian ke kanalis schlemm menuju ke vena episklera.
Jaringan trabekular dibentuk oleh beberapa lapisan yang

masing-

masing memiliki inti jaringan ikat berkolagen dilapisi lapisan endotel. Ini
merupakan tempat aliran bergantung tekanan. Jaringan trabekular berfungsi
sebagai katup satu arah yang melewatkan aqueous humour meninggalkan
mata tetapi membatasi aliran dari arah lain tanpa meggunakan energi.
Kanalis schlemm dilapisi oleh endotel dan dipotong oleh tubuli. Kanal
ini adalah saluran tunggal dengan diameter rata-rata 370 mikrometer.
Dinding dalamnya berisi vakuola raksasa yang memiliki hubungan langsung
dengan ruang intertrabekular. Kanalis schlemm memiliki lapisan endotel
yang komplit dan tidak menempel pada membran basal.
Dinding luar berupa sel endotel satu lapis tak berpori. Suatu sistem
yang kompleks menghubungkan kanalis schlemm dengan vena episklera,
yang kemudian dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena ophthalmika
superior yang selanjutnya diteruskan ke sinus kavernosus.
Teori

vakuolisasi

merupakan

mekanisme

transport

aqueous humor melewati dinding dalam dari kanal Schlemm.

Teori ini menyatakan bahwa jarak transelular yang ada di sel
endotel membentuk dinding dalam kanal Schlemm sehingga
berbentuk seperti vakuola dan pori-pori yang respon terhadap
tekanan dan mentransport aqueous humor melalui jaringan
ikat jukstakanalikular ke kanal Schlemm. Dari kanal Schlemm,

aqueous ditransport melalui 25-35 kanal-kanal pengumpul ke

vena episklera melalui jalur direk maupun indirek (Khurana,
2007).

Pengeluaran dari rute trabekular dapat ditingkatkan oleh obat-obatan

(miotik, simpatomimetik), laser trabekuloplasti, dan trabekulotomi.

Gambar.

Trabecular meshwork conventional outflow pathway.

Aqueous humor diproduksi oleh korpus siliaris dan aqueous humour
mengalir dari posterior chamber ke anterior chamber melalui pupil
(gambar anak panah). Dari sana aqueous humour mengalir melewati
trabecular meshwrk menuju kanal schlemm dan diserap oleh vena
episkera melalui kanalis kolektor. (Manik Goel, journal)

Gambar . Teori vakuolisasi mengenai transport aqueous

melewati dinding dalam kanalis Schlemm: 1. Stadium
non-vakuola; 2. Stadium awal lipatan dalam dari
permukaan basal di sel endotel; 3. Stadium
pembentukan struktur makrovakuola; 4. Stadium
pembentukan kanal vakuola transelular; 5. Stadium
oklusi dari lipatan basal (Khurana, 2007)

B.

Uveoscleral

Outflow/Pressure

Independent

Outflow/Non-

Konvensional
Diperkirakan 5-15 % aliran keluar aqueous humour melalui rute ini,
tetapi penelitian terbaru mengindikasikan bahwa persentase yang lebih besar
dijumpai normal pada usia muda.

Pada mekanisme aliran ini, aqueous humour mengalir dari sudut

kamera okuli anterior menuju ke otot siliar dan kemudian ke rongga
suprasiliar dan suprakoroidal. Cairan ini kemudian meninggalkan mata
melalui sklera atau mengikuti saraf dan pembuluh darah yang ada. Aliran ini
meningkat pada penggunaan sikloplegik dan obat-obatan adrenergik serta
operasi seperti cyclodialisis serta menurun pada penggunaan miotikum.

Gambar. Uveoscleral outflow pathway (manik,

journal)

Gambar. Fisiologi Sirkulasi Aqueous Humour. Aqueous

humour mengalir dari sel tak berpigmen dari epitel siliaris A
ke sekitar konjungtiva D, aqueous humour menahan
resistensi fisiologis dari dua sumber : resistensi oleh pupil (B)
dan resistensi oleh trabecular meshwork (C).

Tekanan Intraokuli (TIO)

Faktor yang banyak mengatur tekanan intraokuli adalah keseimbangan
dinamis produksi aqueous humour oleh korpus siliaris dan pengeluarannya
melalui kanalis schlemm. Faktor lainnya seperti koroid, volume darah vitreus dan
tekanan otot ekstra okuli dapat mempengaruhi TIO. 2,6,7
Perubahan berkepanjangan tekanan intraokuli adapat disebabkan oleh tiga
faktor utama, yaitu: 2,3,4,7,9
1.

Peningkatan pembentukan aqueous humour

2.

Peningkatan resistensi aliran keluar aqueous humour

3.

Peningkatan tekanan vena episklera

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuli adalah: 2,3,4,7,9

1.

Variasi tekanan hidrostatis dalam kapiler

2.

Peningkatan permeabilitas kapiler, menyebabkan pembentukan aqueous yang

plasmoid dengan kadar protein tinggi

3.

Perubahan tekanan osmotik darah, meningkatkan proses difusi sepanjang

dinding kapiler

4.

Perubahan volume, seperti perdarahan vitreus

5.

Hambatan sirkulasi aqueous humour

V.

Diagram drainase aqueous humour (Ak

Khurana)

Penyakit yang Berhubungan dengan Gangguan Pembentukan dan Aliran

Aqueous Humour
GLAUKOMA

Glaukoma adalah penyakit optik neuropati progresif Pada

kebanyakan kasus glaukoma, peningkatan TIO lebih berhubungan dengan
abnormalitas aliran dari sudut kamera okuli anterior dibandingkan dengan
peningkatan laju pembentukan aqueous humour. 2,4,6,10

Tabel . Klasifikasi Glaukoma

A.

Glaukoma Sudut Terbuka

1.

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Glaukoma primer sudut terbuka atau Primary Open Angle

Glaucoma (POAG) merupakan suatu optik neuropati kronik yang tidak

disebabkan oleh penyakit mata atau sistemik lainnya, bersifat progresif

lambat dengan hilangnya fungsi penglihatan, yang ditandai dengan
terbukanya sudut bilik mata depan, kerusakan papil saraf optik, gangguan
lapang pandang. Tekanan bola mata yang meningkat merupakan faktor
risiko penting pada glaukoma primer sudut terbuka, faktor lainnya seperti
ras, ketebalan kornea sentral yang kurang dari normal, meningkatnya umur,
adanya riwayat keluarga, perfusi yang rendah pada saraf optik, kelainan
metabolisme sel akson atau ganglion dan kelainan matriks ekstraselular
pada lamina kribrosa juga berperan pada perkembangan penyakit ini.
Glaukoma primer sudut terbuka biasanya tidak diketahui dapat
terjadi bilateral ataupun asimetris. Gangguan lapang pandang dapat terjadi
signifikan sebelum terlihat adanya gejala (Oduntan dan Mashige, 2011).
Risiko terjadinya glaukoma meningkat signifikan setelah usia 40
tahun. Prevalensi glaukoma primer sudut terbuka di Amerika pada individu
diatas usia 40 tahun adalah 1,86% yaitu sekitar 2,22 juta penduduk Amerika.
Berdasarkan data tersebut, 84.000 hingga 116.000 menjadi buta pada kedua
mata dengan best-corrected visual acuity 20/200 atau lapang pandang
<200. Diperkirakan jumlah pasien glaukoma primer sudut terbuka akan
meningkat 50% menjadi 3,36 juta pada tahun 2020 dengan adanya
peningkatan usia populasi penduduk amerika yang pesat (American
Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b).
Glaukoma dapat menyebabkan hilangnya tajam penglihatan
permanen, namun hal ini dapat dicegah. Patogenesis terjadinya glaukoma
primer sudut terbuka masih belum dipahami dengan jelas (Feilchenfeld,
dkk.,2008). Kerusakan yang terjadi pada trabecular meshwork dan papil
saraf glaukomatous juga dapat disebabkan karena penyebab mekanik,
vaskular, selular dan paparan stres oksidatif. Teori mekanik mengemukakan
peningkatan tekanan intraokuli menimbulkan posterior bowing dari lamina
kribrosa, struktur kolagen yang mendukung sel akson ganglion retina,
sehingga menimbulkan penekanan pada akson dan mengganggu aliran
aksoplasma ganglion retina yang penting dalam menjaga fungsi normal

neuron. Penekanan ini dapat menimbulkan terjadinya degenerasi sel

ganglion retina dengan mengganggu aliran aksoplasmik orthograde maupun
retrograde di lamina kribrosa Perubahan pada tekanan intraokuli
mengakibatkan perubahan (termasuk peregangan dan penekanan) pada sel
dan ditangkap sel trabecular meshwork sebagai stres mekanik (Kwon dan
Caprioli, 2012).
Teori vaskular menunjukkan adanya perubahan mikrovaskular yang
menimbulkan iskemia papil saraf optik dan terjadinya papil saraf optik
glaukomatous. Vaskularisasi papil saraf optik prelamina dan lamina berasal
dari koroid peripapil dan arteri siliaris posterior cabang pendek. Gangguan
autoregulasi akan merusak vaskularisasi papil saraf optik anterior.
Autoregulasi merupakan mekanisme penting dimana arteriole mengalami
dilatasi atau konstriksi dengan peningkatan atau penurunan tekanan perfusi
untuk mempertahankan aliran darah konstan ke retina (Feilchenfeld,
dkk.,2008).
Kejadian selular dan molekular yang dipicu oleh peningkatan
tekanan intraokuli menyebabkan terjadinya gangguan pada transport aksonal
retrograde dan kemudian memicu apoptosis (kematian sel) ganglion sel
retina glaukomatous. Apoptosis merupakan proses dimana kelebihan neuron
mengalami degenerasi spontan selama perkembangan normal (Kwon dan
Caprioli, 2012).
Pada glaukoma primer sudut terbuka, sel ganglion retina dan
struktur segmen anterior seperti trabecular meshwork terpapar pada kondisi
stres oksidatif kronik. Stres oksidatif dan nitratif berperan terhadap
terjadinya kematian saraf progresif yang merupakan karakteristik kerusakan
saraf optik glaukomatous. Penanda stres oksidatif yang meningkat pada
glaukoma diantaranya adalah protein nitrotyrosine, carbonyls pada proteins,
hasil lipid oxidation dan basa DNA yang teroksidasi (Chang, dkk., 2011; Ito
dan Walter, 2013).
Glaukoma primer sudut terbuka didiagnosis dengan evaluasi
tekanan bola mata, gonioskopi, papil saraf optik dan defek lapang pandang.

Fluktuasi tekanan intraokuli merupakan suatu proses fisiologi normal dan

tidak dapat dihindari. Fluktuasi tekanan intraokuli terjadi saat berkedip,
gerakan mata dan bahkan dengan perubahan pada posisi tubuh. Fluktuasi
diurnal tekanan bola mata hingga 10 mmHg atau lebih dalam waktu 24 jam
menunjukkan adanya glaukoma. Sebagian besar pasien tanpa glaukoma
menunjukkan

variasi

diurnal

2-6

mmHg.

Penelitian

epidemiologi

menunjukkan bahwa rata-rata tekanan intraokuli adalah 16 mmHg dengan

rentang deviasi 3 mmHg. Angka 22 mmHg telah digunakan untuk
memisahkan tekanan normal dan abnormal dan menentukan pasien yang
memerlukan terapi hipotensif. Perubahan posisi dari posisi tegak siang hari
menjadi posisi berbaring malam hari berhubungan dengan peningkatan
tekanan bola mata pada malam hari. Jadi pengukuran tekanan bola mata
pertama kali saat pemeriksaan tidak menggambarkan derajat tekanan bola
mata (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b; Ito dan
Walter, 2013).
Pemeriksaan tekanan intraokuli yang dilakukan beberapa kali
dalam satu hari dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis glaukoma
primer sudut terbuka dan mengetahui kemungkinan tekanan normal
glaukoma. Tekanan intraokuli meningkat seiring dengaan umur dan
dipengaruhi secara genetik. Faktor yang mempengaruhi peningkatan
tekanan intraokuli adalah peningkatan tekanan vena episklera (manuver
valsalva, peningkatan tekanan vena sentral), penekanan pada mata,
peningkatan suhu tubuh, pengaruh hormon, penggunaan obat-obatan. Faktor
yang dapat menurunkan tekanan intraokuli adalah olahraga aerobik, obat
anestesi asidosis metabolik atau respiratorik, kehamilan, konsumsi alkohol
(Kwon dan Caprioli, 2012).
Goniokopi merupakan gold standard untuk evaluasi sudut bilik
mata. Saat ini gonioskopi indirect yaitu dengan menggunakan cermin atau
prisma untuk memantulkan cahaya dari sudut bilik mata ke pemeriksa lebih
banyak digunakan daripada gonioskopi direct, yaitu menggunakan slit lamp

dan direct goniolens. Dua jenis lensa yang digunakan adalah tipe Zeiss dan
Goldmann (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b).
2.

Glaukoma Sudut Terbuka Sekunder

Berhubungan dengan penyakit mata yang lain atau keadaan seperti

uveitis atau trauma, mengakibatkan penutupan sekunder atau kerusakan

kanal dan saluran kolektor.
B.

Glaukoma Sudut Tertutup

Jaringan iris perifer menutupi trabecular meshmork, menyebabkan

terhalangnya aqueous humour masuk ke trabecular meshmork. Jenis

glaukoma ini sering intermiten dengan gejala akut reversibel jika iris
bergeser dari struktur sudut. Pada glaukoma sudut tertutup yang murni,
trabecular meshwork dan kanalis schlemm memiliki resistensi normal yang
sangat berhubungan dengan aliran aqueous humour.TIO meningkat jika iris
perifer menutupi lairan aqueous humour ke trabecular meshmork.
1.

Glaukoma Sudut Tertutup Primer

Pada glaukoma sudut tertutup primer, terjadi apabila terbentuk iris

bombe yang menyebabkan sumbatan kamera okuli anterior oleh iris perifer.
Artinya, tahanan relatif aliran aqueous humour antara permukan posterior
iris dan lensa berhubungan dengan abnormalitas penutupan pada pupil. Hal
ini dapat terjadi pada mata dengan segmen anterior yang kecil atau aksial
yang pendek. Penutupan pupil relatif meningkatkan tekanna aqueous
humour ke kamera okuli posterior, menekan iris perifer ke depan menutupi
trabecular meshmork.
Keadaan penutupan pupil relatif tergantung erat dengan ukuran
pupil dan kekakuan iris perifer. Contohnya : penutupan pupil relatif dapat
meningkat pada glaukoma sudut tertutup disebabkan oelh karena pasien
diletakkan pada ruang gelap atau dengan menggunakan obat penyebab
dilatasi yang menyebabkan pupil dilatasi.

Obat-obat yang menyebabkan miosis dapat menyebabkan pupil

sangat kecil, menutup kamera okuli posterior dan emndorong iris ke depan
menutupi sudut.
2. Glaukoma Sudut Tertutup Sekunder
Terjadi sebagai akibat atau berhubungan dengan penyakit atau
kondisi mata yang lain, seperti katarak atau diabetik neovaskularisasi,
pendorongan atau penarikan iris ke trabecular meshwork.

Gambar. Perjalanan Aliran Aqueous Humour

pada Glaukoma Sudut Terbuka dan Glaukoma
Sudut Tertutup

VI.

Pengukuran Pembentukan Aliran Aqueous Humour

Pengukuran pembentukan dan aliran aqueous humour terbagi atas dua

katergori,yaitu: 4
A.

Pengukuran yang Tergantung pada Tekanan

1. Tonografi
Pemeriksaan ini untuk mengukur daya kemampuan pengaliran aqueous
humour melalui sudut bilik mata anterior, juga untuk penilaian efektifitas

pengobatan

seperti

pasca

argon

laser

trabeculoplasty.

Prinsip

penggunaan alat ini yaitu dengan menghubungkan alat tonometer Schiotz

elektrik

dengan

alat

pencatat.

Pencatatan

pada

kertas

yang

berkesinambungan akan memberikan gambaran tonogram.

2. Suction Cup
Pada pemeriksaan pertama ini dilakukan pemberian tekanan pada sklera
dengan vakum 50 mmHg, kemudian diukur tekanan intra okuler dengan
menggunakan tonometer schiotz dan dicatat hasilnya.Pemeriksaan kedua
setelah vakum 50 mmHg dilepas dari sklera dilakukan pengukuran
tekakanan intra okuler dengan tonometer schiotz. Hasil pemeriksaan
pertama dan kedua dihitung selisihnya.
3. Perfusi
Pemeriksaan ini dilakukan sebelum tindakan operasi. Setelah jarum
dimasukkan ke kamera okuli anterior, hubungan aliran tekanan akan
terukur dengan perfusi ke kamera okuli anterior.
B.

Metode Tracer
Metode ini dilakukan menggunakan monitor untuk melihat gambaran
kecepatan pembentukan aqueous humour.
1. Fotogrametri
Aqueous humour di kamera okuli anterior diwarnai dengan fluoresens
secara topikal. Aqueous humour yang baru terbentuk muncul sebagai
bola air (bubble) yang jernih yang terpisah dari aqueous humour yang
telah terwarnai oleh fluoresens. Volume dari bubble dapat diukur dengan
garis yang terang ke dalam bubble dengan menggunakan alat
photographing. Kadar perubahan dalam ukuran bubble dapat diukur dari
photograph sekuensial dan diukur dari pembentukan aqueous humour.
2. Radiolabel Isotopes
Pada pemeriksaan ini disuntikkan albumin radiolabel ke dalam kamera
okuli anterior dan kemudian diukur kadar rata-rata radioaktif yang hilang
dengan menggunakan kounter eksterna gamma.Prinsip pemeriksaan ini

adalah semua radioaktif yang telah hilang dikarenakan aliran aqueous

humour.
3. Fluorescein
Dengan mengkonsumsi fluoresens oral, penyerapannya muncul di
kamera okuli anterior. Kadar fluoresens di kamera okuli anterior diukur
dengan teknik topikal. Fluoresens dapat juga diberikan secara topikal.
4. Paraminohippurate
Paraminohippurate

disuntikkan

secara

intravena

menyebabkan

konsentrasi paraminohippurate meningkat dalam plasma dan penetrasi ke

dalam aqueous humour. Aqueous humour yang telah mengandung
paraminohippurate diambil sampelnya pada salah satu mata, 1-2 jam
kemudian diambil sampel dari mata sebelahnya. Perbedaan konsentrasi
paraminohippurate diantara kedua mata menggambarkan kadar aliran
aqueous humour.
VII. Obat yang Berpengaruh pada Pembentukan dan Aliran Aqueous Humour 11
A.

Menurunkan Jumlah Pembentukan Aqueous Humour

1. Beta Bloker Topikal
-

Timolol

Levobunolol

Betaxolol

2. Karbonik Anhidrase Inhibitor (Oral dan Topikal)

Oral:
-

Acetazolamide

Metazolamide

Topikal:
-

Dorzolamide

Brinzolamide

3. Adrenergik Agonis
-

Apracloninidine

Brimonidine

B.

Meningkatkan

Aliran

Keluar

Aqueous

Trabecular Outflow dan Uveoscleral Outflow

1. Melalui Trabecular Outflow
a. Adrenergik Agonis
-

Epinefrin

Dipinefrin

b. Agen Kolinergik
-

Pilokarpin

2. Melalui Uveoscleral Outflow

Prostaglandin analog
-

Latanoprost

Travoprost

Bimatoprost

Unoproston

Humour

Melalui

Dinamika Aqueous Humour

Sekresi dan regulasi outflow humor aqueous secara fisiologis merupakan
proses penting dalam mempertahankan tekanan intraokuli dalam batas normal
sehingga tidak menimbulkan kerusakan papil saraf optik. Terdapat adanya
kelebihan hidrogen dan klorida, askorbat dan kekurangan bikarbonat pada humor
aqueous manusia dibandingkan plasma. Kandungan protein pada humor aqueous
1/200-1/500 dibandingkan protein plasma yang berperan menjaga kejernihan
optik dan integritas blood-aqueous barrier pada mata normal. Perbedaan pada
komposisi humor aqueous menyebabkan terjadinya peningkatan resitensi outflow.
(Goel, dkk., 2010).
Humor aqueous diproduksi dengan rata-rata 2.0-2.5 L/menit dan
komposisinya berubah seiring dengan alirannya dari bilik mata belakang melalui
pupil menuju bilik mata depan. Rata-rata kecepatan outflow humor aqueous
adalah 0,22-0,30 L/min/mmHg. Pembentukan humor aqueous dipengaruhi oleh
berbagai faktor, diantaranya : integritas blood-aqueous barrier, aliran darah ke
badan siliar, regulasi neurohumoral dari jaringan vaskular dan epitel siliaris.
Humor aqueous menuju aliran yang lebar dari jalinan uvea kemudian menuju
ruang

iregular

dari

korneoskleral

trabecular

meshwork

dan

jalinan

jukstakanalikular. Dari sini sebanyak lebih dari 80% humor aqueous mengalir
melalui endotel dan kanal Schlemm dan akhirnya keluar dari mata menuju vena
aqueous. Pasien dengan glaukoma dan peningkatan tekanan intraokuli memiliki
outflow humor aqueous yang rendah (American Academy of Ophthalmology Staff,
2011-2012b; Ito dan Walter, 2013).

Gambar 1. Struktur Mata dan Pembentukan Humor Aqueous

(Aslan, dkk., 2013)

Dua struktur utama yang berhubungan dengan dinamika humor aqueous

adalah trabecular meshwork dan badan siliar. Trabecular meshwork merupakan
jaringan ikat seperti spons yang melingkar dilapisi dengan trabekulosit. Sel ini
bersifat fagositik, berfungsi kontraksi yang akan mempengaruhi resistensi outflow.
Pembentukan humor aqueous merupakan proses biologis yang berhubungan
dengan ritme sirkadian yaitu lebih tinggi pada pagi hari dibandingkan malam hari.
Humor aqueous diproduksi oleh prosesus siliaris yang tersusun oleh epitelium
outer pigmented dan inner nonpigmented yang merupakan tempat utama produksi
humor aqueous (American Academy of Ophthalmology Staff, 2011-2012b;
Majsterek, dkk.,2011).
Terdapat tiga mekanisme pada pembentukan humor aqueous yaitu : difusi,
ultrafiltrasi dan sekresi aktif. Sekresi aktif merupakan kontributor utama pada
pembentukan humor aqueous. Mekanisme ini tidak tergantung pada tekanan
osmotik maupun hidrostatik namun membutuhkan energi untuk menggerakkan

substansi yang larut dalam air tapi memiliki ukuran yang lebih besar untuk
melawan gradien elektrokimia. Transport ion yang bersifat pasif adalah
ultrafiltrasi dan difusi. Sistem ultrafiltrasi adalah pergerakan substansi yang larut
dalam air melewati membran sel yang terjadi akibat adanya perbedaan tekanan
hidrostatik dan gradien onkotik. Perbedaan tekanan hidrostatik antara kapiler dan
intraokuli membantu dalam pergerakan cairan ke mata dan perbedaan gradien
onkotik menghambat pergerakan humor aqueous. Difusi adalah pergerakan pasif
dari ion yang larut dalam lemak melewati membran sel karena adanya perbedaan
konsentrasi (Goel, dkk., 2010).
Aliran humor aqueous terjadi dengan 2 mekanisme utama : pressuredependent outflow dan pressure-independent outflow. Trabecular meshwork
terdiri dari jaringan ikat kolagen yang merupakan tempat pressure-dependent
outflow. Trabecular meshwork berfungsi sebagai katup satu arah yang
mengalirkan humor akuous ke kanalis Schlemm dan selanjutnya ke sistem vena.
Pada mata normal, semua outflow nontrabekular disebut dengan uveosklera
outflow atau yang disebut dengan pressure-independent outflow. Sebanyak 5%15% dari total aqueous outflow adalah uveoskleral outflow. Jalur outflow
uveoskleral berkurang seiring dengan umur. Mekanisme yang terlibat adalah
aliran humor aqueous dari bilik mata depan menuju otot siliaris kemudian ke
ruang suprasilia dan suprakoroidal (American Academy of Ophthalmology Staff,
2011-2012b).

Gambar 2. Sudut Bilik Mata depan dan Limbus (American Academy of

Ophthalmology Staff, 2011-2012a)

Glaukoma umumnya berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata

yang disebabkan oleh gangguan outflow aqueous humor akibat abnormalitas pada
sistem drainase sudut bilik mata depan yang disebut dengan glaukoma sudut
terbuka atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase yang disebut
dengan glaukoma sudut tertutup. Perubahan yang terjadi di trabecular meshwork
selama proses penuaan menyebabkan jaringan menjadi lebih rentan tidak
berfungsi. Pada pemeriksaan fonograf disebutkan bahwa outflow humor aqueous
berkurang seiring dengan usia (Ito dan Walter, 2013).
Gangguan fungsional pada trabecular meshwork memicu terjadinya
disfungsi aliran keluar dan menimbulkan peningkatan resistensi sistem aliran
humor aqueous yang merupakan penyebab utama glaukoma primer sudut terbuka.
75% Resistensi aliran humor aqueous terlokalisasi pada trabecular meshwork
utamanya pada bagian jukstakanalikular. Hal ini akan menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intraokuli dan berhubungan dengan hilangnya tajam
penglihatan (Goel, dkk., 2010; Sacca, dkk., 2005; Izzotti, dkk., 2010).

Gambar 3. Trabecular meshwork pada kondisi normal

(Ito dan Walter, 2013)

Sel trabecular meshwork secara konstan terpapar oleh stres mekanik dan
oksidatif yang merupakan produk metabolisme sel normal. Mekanisme
pertahanan trabecular meshwork yaitu antioksidan dan sistem proteolitik berguna
untuk melindungi sel dari stres. Perubahan spesifik pada ekspresi gen terjadi
sebagai respons terhadap stres tertentu, sehingga sel trabecular meshwork dapat
beradaptasi terhadap lingkungan dan bertahan hidup (Ito dan Walter, 2013).