LAPORAN TUTORIAL

PEMBIMBING:
dr. H. Lili Koesman Djoewaeny, Sp.B

Disusun Oleh:
Kriswindari Kusmawan (2015730074)
Sri Febriyanti Dewi(2015730124)
Utari Hanggialevi (2015730131)

KEPANITERAAN KLINIKRSUD CIANJUR

SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Kredit keliling
Status : Menikah

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Nyeri diseluruhperut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri diseluruh perut sejak 1
minggu SMRS, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri disertai perut kembung, mual
muntah dan demam. Pasien tidak merasakan adanya benjolan diperut. Pasien merasa
tidak nafsu makan, penurunan berat badan, serta merasa lemas. Saat ini pasien tidak bisa
BAB dan kentut sebelumnya pasien mengaku BAB cair. BAB tidakterdapatdarah dan
lendir. BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasiensebelumnyatidakpernahmerasakankeluhanserupa.
Riwayatsakitkeganasan.Riwayat Hipertensi, DM, dan penyakitjantung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.Riwayatsakit
tumor dankeganasan, riwayat HT, DM, penyakitjantungdisangkal.
 RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sebelumnya belum pernah berobat untuk mengobati keluhannya saat ini

RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak alergi obat, makanan, cuaca maupun debu.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Pasien pekerja kredit keliling
 Pasienmengaku suka mengkonsumsiikan asin dan makanan yang pedas
 Kebiasaan konsumsi teh pahit
 Konsumsi alkolhol disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Composmentis(E4V5M6)

Tanda Vital
Nadi : 108x/menit, Reguler, Kuat angkat, Isi Cukup
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Pernafasan : 23x/menit
Suhu : 37°C

Status Generalisata
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva palpebraanemis (+/+), skleraikterik
(+/+),pupil isokorbulat (+/+)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Nafascuping (-/-), discharge (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : Mukosabibirkering, sianosis (-), lidahkotor (-), tonsil dbn
Leher : Pembesaran kelenjar limfe(-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saatstatis, simetris saat dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di seluruhlapanganparu
Auskultasi : Suaradasarvesikuler, suaratambahan (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidaktampak
Palpasi : Ictus teraba di SIC V 2cm mediallineamidklavikulariskiri
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suarajantungmurni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, lembut, distensi abdomen (+), bowelcontour(-),
bowelmovements(-)
Auskultasi : Bisingusus (+) menurun, metallic sound (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (+)seluruhlapang abdomen,Nyeri Lepas (-
),Rovsing Sign (-), Obturator Sign (-), Blumberg Sign (-), Dunhpy Sign
(-), Hepatomegali (+),Defans Muscular (+),TesUndulasi (+),
Perkusi : Timpani danredup di sisi abdomen kanankiri

Ekstremitas
Superior : Akral Hangat, CRT < 2detik, sianosis (-), edema (-)
Inferior : Akral Hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (+)
Genitalia : Tidakterdapatpembesarankelenjaringuinaisataufemoralis

Pemeriksaan Rectal toucher:

Inspeksi : Tampakkemerahanpada anus, fisura (-), abses (-), hematom
perianal (-), tidaktampakbenjolanpada anus.
Palpasi : Tonus sfingter ani lemah, mukosa licin, konsistensi kenyal,
permukaan rata, tidak teraba adanya massa, tidak nyeri. Pada
sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-).
 Status Lokalis
a/r Abdomen : Nyeri Tekan (+) di seluruhlapang abdomen,defans muscular (+)

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Peritonitis TB
 CAPD
 Tumor Abdomen
 Ileus Obstruksi
 Apendisitis
 Hipertensi Portal
 Sirosis Hepatis
 Pankreatisis
 Kolesistitis
 ColitisUlseratif
 Salpingitis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL

Pemeriksaansederhana
a. Darahrutin
b. Elektrolit
c. Pemeriksaanurin
d. Fotothoraks
e. USG transabdominal
Pemeriksaancanggih
f. Foto BNO
g. Biopsy
h. Endoskopi
i. Test tuberculin
j. CT scan
k. MRI

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
 Tanggal Pemeriksaan : 09 Agustus 2019
NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN HASIL
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 15.6 12 – 16 g/dL
Hematokrit 48.3 37 – 47 %
Eritrosit 5.50 4.2 – 5.4 10^6/µL
Leukosit 7.4 4.8 – 10.8 10^3/µL
Thrombosit 413 150 – 450 10^3/µL
MCV 87.8 80 – 94 fL
MCH 28.4 27 – 31 Pg
MCHC 32.3 33 – 37 %
RDW-CV 45 37 - 54 fL
PDW 16 9-14 fL
MPV 8.6 8 – 12 fL

Differensial
Limfosit % 18.0 26 – 36 %

Monosit % 1.6 3.4 – 9 %

Neutrofil % 78.1 40 – 70 %

Eosinofil % 1.9 0–7 %

Basofil % 0.4 0 - 0.2 %

Absolut
Limfosit # 1.33 1.00 – 1.43 103/L

Monosit # 0.12 0.16 - 1.0 103/L

Neutrofil # 5.79 1.8 - 7.6 103/L

Eosinofil # 0.15 0.00 - 0.80 103/L

Basofil # 0.03 0.00 - 0.20 103/L

 Tanggal Pemeriksaan : 09 Agustus 2019
Kimia klinik
Glukosa Darah
Glukosa Rapid Puasa 128 70-110 mg/dL
Elektrolit
Natrium 136.6 135-148 mEq/L
Kalium 3.80 3.50-5.30 mEq/L
Calcium ion 1.12 1.15-1.29 mmol/L
Fungsi Hati
AST (SGOT) 34 < 40 U/L
ALT (SGPT) 25 < 42 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 44.2 10-50 mg%
Kreatinin 1.0 0.5-1.1 mg%
HbsAg Non reactive Non reactive index

LEMAK
Cholesterol total 63 <200 mg/dL
Cholesterol HDL 14.7 >50 mg%
Cholesterol LDL 29.3 <130 mg%
Trigliserida 95 <150 mg%

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2019
Hasil analisisfotothoraksdidapatkan
 Cor membesarke lateral kiridenganapeks yang tertanampadadiafragma,
pinggangjantungmendatar
 Sinuses dandiafragma normal
 Pulmo
 Hili normal
 Corakanbronkovaskuler normal
 Tampak infiltrate dilapangbawahparukanan
  Kranialisasi (-)
Kesan
 Kardiomegalitanpabendunganparu
 Efusi pleura bilateral
 Suspekbronkopneumoniakanan

Pemeriksaan BNO 2 posisi / 3 posisi

Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2019
 Preperitoneal fat jelas
 Psoas line tidakjelas
 Konturkeduaginjaltidakjelas
 Distribusiudara di usushalusmeningkat di abdomen kiri
 Tidaktampakkonkramenopak
 Padaposisitegak: air fluid level (+), free air (+)
Kesan
 Ileus local abdomen kiri
 Tidaktampak pneumoperitoneum
 Tidaktampak urolithiasis opak

Pemeriksaan USG Upper abdomen/Lower

Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2019
 Hepar :ukurantidakmembesar, suduttajam, permukaan rata, teksturparenkim
homogeny halus, kapsultidakmenebal, tidaktampakbayangannodul/massa. Vena
porta dan vena hepatica tidakmelebar. Tampakkoleksicairan di sekitarhepar,
spleen, ginjal bilateral.
 Kandungempedu: besar normal, dinding normal, tidaktampakbatu/ sludge ductus
biliaris intra/ekstrahepataltidakmelebar, tidaktampakbayanganhiperekhoikdengan
acoustic shadow.
 Spleen :ukurantidakmembesar, teksturparenkimhomogenhalus,
tidaktampaknodul/massa. Vena lienalistidakmelebar
 Pancreas :besar normal, kontur normal, teksturparenkim homogeny,
tidaktampakmassa/kalsifikasi. Ductus pankreatikustidakmelebar.
  Ginjalkanan-kiri :ukuran normal, kontur normal, parenkim normal,
intensitasgema normal. Batas teksturparenkimdengan central echocomplek
normal. Tidaktampakbayanganhiperekhoikdengan acoustic shadow. System
pelvokalisestidakmelebar. Ureter tidakterdeteksi
 Vesical urinaria: kontur normal, dindingtidakmenebal, reguler,
tidaktampakbayanganhiperekhoikdengan acoustic shadow/massa
 Uterus :ukuran normal, kontur normal, teksturparenkim homogeny. Ovarium
kanan-kiritidakterdeteksi.
 Scan paraaorta/parailiaka :tidaktampakbayangannodulhiperekhoik.

Kesan :
 USG hepar, kandungempedu, spleen, pancreas, ginjalkanan/kiri,
vesicaurinariadan uterus saatinitaktampakkelainan.
 Ascites terinfeksi
 Efusi pleura bilateral

VI. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis TB

Alasan
 Pasien perempuan usia 55 tahun:
Peritonitis tuberkulosis lebih sering dijumpai pada perempuan dibandingkan laki-laki
dengan perbandingan 1,5:1 dan lebih sering pada decade 3 dan 4. Tuberkulosis peritonial
dijumpai 2% dari seluruh tuberkulosis paru dan 59.8% dari tuberkulosis abdominal.

 Keluhan:
Nyeri diseluruh perut, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri disertai perut kembung,
mual muntah dan demam.
o Peritonitis TB
Invasi kuman ke lapisan peritonium mengakibatkan respon peradangan pada
peritonium dan organ didalamnya (peritonitis) membuat penurunan aktivitas
 fibrinolitik intra abdomen dan pembentukan eksudat fibrinosa atau abses
peritoneum menyebabkan:
- respon lokal saraf terhadap inflamasi -> distensi abdomen -> nyeri
- gangguan gastrointesinal-> mual, muntah, kembung, anoreksia
-> intake nutrisi tidak adekuat -> ketidakseimbangan nutrisi
 Penurunan berat badan, serta merasa lemas:
Intake kurang karena penurunan nafsu makan dan menyebabkan energi tubuh
berkurang sehingga menyebabkan penurunan berat badan dan badan terasa lemas

 Pasien mengaku tidak bisa BAB dan kentut:

Karena invasi bakteri -> infeksi -> kontaminasi bakteri yang membuat peristaltik
menurun dan terjadi konstipasi

 Pasien pekerja kredit keliling: pekerja kredit keliling dan tidak menggunakan alat
pelindung diri seperti masker pasien rentan terkena karena paparan debu dan polusi
disekitar:
- Mata: iritasi pada mata
- Gastrointestinal: inflamasi bowel disease, tukak lambung, appendisitis
- Hematologi: anemia
- Saluran pernapasan: PPOK
- Ginjal: gagal ginjal kronis
- Kulit: urtikaria

 Pasien sering konsumsi makanan (sambal terasi) dan teh pahit:

- cabai mengandung zat capsaicin, di mana zat ini dapat menyampaikan pesan
ke otak untuk memunculkan rasa pedas, memicu iritasi saluran pencernaan
- teh pahit mengandung asam oksalat dan kafein. Penumpukan asam oksalat
yang lama kelamaan membentuk butiran kristal di saluran kemih yang dapat
menyebabkan penyakit batu ginjal dan zat-zat stimulan yang terkandung dalam
kafein pada dinding usus dapat menghambat rantai produksi enzim-enzim
dalam pencernaan.
VII. TATALAKSANA
Non medikamentosa:
- Puasa
- Pasang NGT
Medikamentosa:
- Omeprazole 1 x 40 mg
- Ceftriaxone 1 x 2 g
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Ondansetron 2 x 8 mg
- Fleet enema 1 x 1
- Ketorolac 2 x 30 mg

Prognosis
Prognosis pada peritonitis Tb cukup baik bila diagnosis dapat segera ditegakkan dan
pengobatan yang komprehensif dan adekuat dilaksanakan.

Kesimpulan:
Pasien perempuan 55 tahun nyeri diseluruh perut sejak 1 minggu SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri disertai perut kembung, mual muntah dan demam. Tidak
nafsu makan, penurunan berat badan, serta merasa lemas, disertai keluhan tidak bisa BAB
dan kentut.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik, abdomen cembung, lembut, distensi
abdomen, bising usus menurun, hepatomegali, defans muscular, tes undulasi (+)

Diagnosis kerja:Peritonitis TB