KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

TATA LAKSANA SEPSIS TERKINI

Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Bambang Pujo Semedi 1

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan batuk
3 hari, DM (+), riwayat merokok, belum
pernah MRS sebelumnya. Belum pernah
mengkonsumsi antibiotik. Baru pulang dari
umroh

T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 20 x/mnt; suhu :

38 oC. Rhonki di hemitoraks kanan.

Sepsis atau bukan ?

Bambang Pujo Semedi 2

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 2
Tn. M, 64 tahun. Mengeluh batuk dan sesak 5
hari. DM (+), tidak merokok, belum pernah
MRS sebelumnya. Konsumsi obat :
antihipertensi dan OAD

T: 98/40 (64) mmHg; N:120x/mnt; RR: 32

x/mnt; suhu : 38 oC. Rhonki di kedua
hemitoraks. SpO2 90% dengan masker 10 lpm.
Leuko 16.300. CRP : 53

Sepsis atau bukan ?

Bambang Pujo Semedi 3
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 3
Tn. M, 44 tahun. Mengeluh sesak dan
demam sejak 4 hari. DM (+), merokok, keluar
vesikel sejak 3 hari (diduga varisela). Terapi :
pulmicort nebul à tidak membaik

T: 150/70; RR: 28 x/mnt retraksi;

N:128x/mnt; gelisah, suhu 38 oC. Rhonki di
kedua hemitoraks. SpO2 100% dengan
masker 10 lpm.
Leuko 6.700.

Sepsis atau bukan ?

Bambang Pujo Semedi 4
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tetapkan Diagnosis INFEKSI sebelum

memberikan ANTIMIKROBA !!

Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik

Pemeriksaan Pemeriksaan
5
Laboratorium Radiologi
PPRA KEMENKES RI,
Bambang Pujo Semedi
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Patogenesis Infeksi
Mikroba
Pejamu
Patogen

Dissregulasi
Localized Infeksi Sistemik
Infection Infeksi Fokal
Disfungsi
Organ

6
SSC 2016
Bambang Pujo Semedi
 Research

Original Investigation | CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis

For the Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
Christopher W. Seymour, MD, MSc; Vincent X. Liu, MD, MSc; Theodore J. Iwashyna, MD, PhD; Frank M. Brunkhorst, MD; Thomas D. Rea, MD, MPH;
André Scherag, PhD; Gordon Rubenfeld, MD, MSc; Jeremy M. Kahn, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MD, MSc; Mervyn Singer, MD, FRCP;
Clifford S. Deutschman, MD, MS; Gabriel J. Escobar, MD; Derek C. Angus, MD, MPH

Sepsis is now defined as “a life-threatening organ

Editorial page 757
IMPORTANCE The Third International Consensus Definitions Task Force defined sepsis Author Audio Interview at
as “life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection.” jama.com

dysfunction caused by a dysregulated host

The performance of clinical criteria for this sepsis definition is unknown.

OBJECTIVE To evaluate the validity of clinical criteria to identify patients with suspected
Related articles pages 775 and
801

response to infection” (Singer et al., 2016)

infection who are at risk of sepsis.

DESIGN, SETTINGS, AND POPULATION Among 1.3 million electronic health record encounters
Supplemental content at
jama.com

from January 1, 2010, to December 31, 2012, at 12 hospitals in southwestern Pennsylvania, we

identified those with suspected infection in whom to compare criteria. Confirmatory analyses
were performed in 4 data sets of 706 399 out-of-hospital and hospital encounters at 165 US
and non-US hospitals ranging from January 1, 2008, until December 31, 2013.
…Penekanan adalah respons imun (abnormal) pejamu terhadap suatu infeksi
EXPOSURES Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score, systemic
yang mengakibatkan
inflammatory disfungsi
response syndrome (SIRS) criteria, Logisticorgan, sedangkan
Organ Dysfunction System (LODS) tahap inflamasi yang
score, and a new model derived using multivariable logistic regression in a split sample, the quick
dikenal dengan
Sequential istilah
[Sepsis-related] SIRS
Organ Failure telah(qSOFA)
Assessment dihilangkan,
score (range, 0-3demikian
points, with 1 pula kriteria SEVERE
SEPSIS
point each for systolic hypotension [!100 mm Hg], tachypnea ["22/min], or altered mentation).

MAIN OUTCOMES AND MEASURES For construct validity, pairwise agreement was assessed.
For predictive validity, the discrimination for outcomes (primary: in-hospital mortality;
secondary: in-hospital mortality or intensive care unit [ICU] length of stay "3 days) more
common in sepsis than uncomplicated infection was determined. Results were expressed as
the fold change in outcome over deciles of baseline risk of death and area under the receiver
operating characteristic curve (AUROC).

RESULTS In the primary cohort, 148 907 encounters had suspected infection (n = 74 453
derivation; n = 74 454 validation), of whom 6347 (4%) died. Among ICU encounters in the
validation cohort (n = 7932 with suspected infection, of whom 1289 [16%] died), the predictive
Sepsis 1,2 à Sepsis 3

SOFA
X
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Deteksi dini sangat penting…

Penundaan terapi terjadi saat gagal melakukan
deteksi dini
• Deteksi sepsis dini akan menurunkan mortalitas dan beban
pembiayaan (Shore, dkk., 2007; Jones, dkk., 2015; Singer dkk., 2016).
• Sekitar 80% kematian akibat sepsis dapat dicegah bila dapat
dilakukan deteksi dini, yang dilanjutkan dengan terapi yang
tepat & segera (Sepsis Alliance,
2016)

Bambang Pujo Semedi 9

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Algoritma diagnosis sepsis

berdasarkan definisi Sepsis 3
(SSC 2016)

Bambang Pujo Semedi 10

Guidelines 2016

B
Resusitasi Antibiotik Bijak
Adekwat Source control

Prinsip terapi pada sepsis

 Severe Sepsis Bundle
Activate Within ONE hour of presentation
• Blood cultures x 2 sets
– Drawn before antibiotic and within 1 hr after TOP (time of
presentation)
– 4 bottles total with minimum 8-10 mL/bottle
• IV Broad Spectrum Antibiotic
– Start within 1 hr after TOP unless given within past 24 hours
• Lactate
– Drawn within 1 hr after TOP
– Require 2-5mL blood in GREY top tube: Immediately put sample on
ICE & transport to lab for analysis.
– If initial Lactate >18, then repeat within 3 hrs after 1st lactate draw
• IV fluid bolus (0.9% NS or LR)
– Min 30 mL/kg only if Septic Shock present
– Start within 1 hr after TOP and complete within 3 hrs
7
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ANTIBIOTIK • ALOS
• Tindakan
• Sarana
• Pemeriksaan
• Morbiditas
• Mortalitas
HAIs AMR • Biaya
• Rasa tidak nyaman

Bambang Pujo Semedi 15

 Memahami
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

PK/PD princip
PK,PD, dan PK/PD

Concentration in
non targeted site Toxicity

Dose of ATB MIN

Concentration in PKToxicity
A
D
Plasma
concentration
changing in
PD
M
on targeted site E
time
Concentration Therapeutic
in action site effect

MIN
Protein binding,
MAX
Cmax, Cmin,
Half-life,
AUC,
Tissue,
Distribution
Maksimalkan efek terapi,
hindari toksisitas…
Bambang Pujo Semedi 16
oncentration Therapeutic W.A. Graig
n action site effect

MAX
 PK/PD properties of
KOMITE
ATB
DOSIS, TIMING, DAN CARA PEMBERIAN ANTIBIOTIK YANG
PENGENDALIAN TIDAK ANTIMIKROBA
RESISTENSI
TEPAT MEMICU MUTASI BAKTERI à RESISTEN

C (max) AUC
Peak C (min)

Plasma
concentration
changing in
time

Konsentrasi ANTIBIOTIK
Plasma concentration
dalam plasma sangat
of ATB definesefek
mempengaruhi the terapi
ATB
effect
dan kejadian AMR

Bambang Pujo Semedi 17

 a drug perspective, the hydrophilicity and lipophilicity

e
of the molecule will influence Vd and CL of a drug.9 Protein binding is a factor that may influence the

us
β-lactams, amynoglycosides, glycopetides are hy- Vd and CL of many antibiotics. Hypoalbuminemic
drophilic agents with renal clearance and Vd affected states (a common finding in the critically ill) can result
by the total body water (TBW) volume, while fluoro- in a higher unbound concentration that has up to 100%

al
quinolones, macrolides, oxazolidinones, glycylcy- increased CL and 90% greater Vd.12,13

ci
er
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

m
om
-c
Early Sepsis Late Sepsis

on
N

Figure 1. Plasma concentrations of antibacterial drugs according to the pathophysiology of sepsis. CL, clearance; Vd,
volume of distribution.
Pieralli F, Mancini A, Crociani A.
Dosis AB pada sepsis fase awal
Appropriate Antibiotic Therapy in
Critically
[pageIll 276]
Patients. Italian Journal
berbeda dengan fase lanjut!
[Italian Journal of Medicine 2016; 10:792]
of Medicine 2016; 10:792
Bambang Pujo Semedi 18
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Perubahan farmakokinetik AB hidrofilik pada saat volume
distribusi tinggi (sepsis)

Perlu dosis lebih besar dan/atau

pemberian secara kontinyu..
Bambang Pujo Semedi 19
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi terapi antibiotik

qDurasi terapi cukup 7 s/d 10 hari pada sebagian besar infeksi berat
termasuk sepsis/syok septik
qDurasi lebih lama mungkin diperlukan pada beberapa kasus sepsis
qrespon perbaikan klinis lambat,
qfokus infeksi yang tidak dapat dikendalikan,
qbakteremia akibat S aureus, infeksi jamur dan virus, atau
qimunokompromis, termasuk neutropenia.
q Durasi lebih singkat dipertimbangkan untuk beberapa pasien
• secara klinis membaik dengan cepat setelah dilakukan source control
yang efektif (sepsis intra-abdomen atau
• ISK dan pielonefritis tidak complicated secara klinis
Rhodes A, et all. SSC: International Guidelines for Management Septic and Septic Shock. Critical care
medicine journal. March 2017 • Volume 45 • Number
Bambang 3
Pujo Semedi 20
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi antibiotik pada VAP : 8 hari vs 15 hari

Bambang Pujo Semedi

JAMA 2003 21
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi antibiotik pada VAP : 8 hari vs 15 hari

Bambang Pujo Semedi 22

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ila :
p a b
wat ,a
a de k
d ak ye bab
in t i pe n
u n gk atogen
km 2 p
i b i o ti t ” ku man
a l ant terlamba g ”cover ” b e r i kan
di
pi aw ya “ men an g
Tera mberiann dak bisa p ABy
Pe tik ti e r h ada AT
• tibio en t ADEKW
A n sist
• k s i e n re IDAK
infe g
ato DOSIS T
n p
K u ma ering,
•
a lin gs
• P

Bambang Pujo Semedi 23

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mengapa terapi antibiotik tidak efektif ?

• Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak tepat atau telah berubah,
misalnya :
* Tidak ada infeksi
* Infeksi lain (diduga ISK, ternyata pneumonia)
* Ada infeksi baru
* Bukan infeksi bakteri
* Perlu source control
* Drug induced fever

Bambang Pujo Semedi 24

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mengapa terapi antibiotik tidak efektif ?

• Antibiotik tidak mencapai lokasi sumber infeksi :
• Absorbsi per oral tidak baik,
• Vaskularisasi di tempat infeksi jelek
• Tidak mampu menembus sawar darah otak
• Ada benda asing
• Inaktivasi oleh pus (misal co-trimoxazole)
• Kuman resisten terhadap antibiotik
• Dosis tidak adekwat, durasi terlalu pendek, timing, rute atau
cara pemberian yang tidak tepat

Bambang Pujo Semedi 25

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Streamline antibiotics
Streamlining adalah salah satu cara yang sangat bermanfaat agar
antibiotik digunakan lebih bijak, membatasi resistensi bakteri dan
meningkatkan kualitas perawatan pasien. Caranya..
1. Mengganti rute parenteral ke oral
2. Menghentikan antibiotik yang tidak perlu sesuai
hasil kultur dan tanda klinis
3. Mengganti antibiotik dengan yang ..
• lebih efektif
• lebih sempit spektrumnya
• kurang toksik

Bambang Pujo Semedi 26

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Evaluasi perjalanan penyakit bila memberi terapi
antibiotik

• Kultur mikrobiologis
• Gram stain

Suhu 0C
Antibiotik Penyesuaian terapi

?
37,5
Demam menetap • Komplikasi
• Kesadaran Leukosit, PCT, • Fokal infeksi lain
• Deteksi komplikasi CRP. • Resisten antibiotik
• Amati gejala lain Foto toraks
• Dosis suboptimal
LP, CT-scan
• Rute tidak tepat
0 1 2 3 4 5 6 7 8
• Salah diagnosis
• Drug fever
Hari rawat
PPRA KEMENKES RI, Bambang Pujo Semedi • Perlu source control 27
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tn. H, 69 tahun. Mengeluh nyeri perut sejak 5

hari dan muntah. DM (+), tidak merokok,
belum pernah. Didapatkan defans muskuler.

T: 90/40 (57) mmHg; N:130x/mnt; RR: 36

x/mnt; suhu : 38 oC. Rhonki di kedua
hemitoraks. SpO2 90-92% dengan masker 10
lpm.
Leuko 16.300. CRP : 53. PCT 35

Apa diagnosisnya ?
Bagaimana tatalaksana ?
Bambang Pujo Semedi 28
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Take home message…

• Sepsis merupakan manifestasi infeksi paling berat karena
mengakibatkan disfungsi organ
• Lakukan deteksi sepsisi lebih dini dan resusitasi sesegera mungkin
• Pada kasus sepsis/syok septik jangan fokus pada terapi antibiotik
saja !
• Perlu resusitasi yang adekwat
• Berikan antibiotik dengan jenis, dosis, timing, interval, dan rute
yang tepat
• Untuk menghindari resistensi..Jangan menggunakan antibiotik
berkepanjangan pada kasus sepsis yang mengalami perbaikan

Bambang Pujo Semedi 29

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Terima Kasih
e p s i s …
a n s i
Law s i s t e n s
d a r i r e
H i n
Bambang Pujo Semedi 30