DEMAM BERDARAH DENGUE & TIFOID

Ferdy 030.08102 Pembimbing : dr. Meidy Daniel Posumah, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Otorita Batam Periode 6 Mei- 13 Juli 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

DEMAM BERDARAH DENGUE

DEFINISI
Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh arthropod borne viruses dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali fatal.

PPerbedaan Antara DD dan DBD

Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah Penurunan volume plasma Hipotensi Trombositopenia Diatesis hemoragik

ETIOLOGI
Dengue Virus (Flavivirus, Flaviviridae) Ukuran 50 nm, RNA rantai tunggal. DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. Vektor: Aedes aegypty

PATOFISIOLOGI
Perembesan plasma dan kelainan hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia.
1. Teori virulensi virus 2. Teori imunopatologi 3. Teori antigen antibodi 6. Teori endotoksin 7. Teori limfosit 8. Teori trombosit

4. Teori infection enchancing

antibody 5. Teori mediator

endotel
9. Teori apoptosis.

Peran Sitokin dan Mediator Kimiawi

Demam Berdarah Dengue

Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis yaitu : Demam tinggi Perdarahan terutama perdarahan kulit Hepatomegali Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).

Kurva Suhu Pada DBD

Kriteria Diagnosis DBD (WHO, 1997)

Kriteria klinis : Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus selama 2-7 hari Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji tornikuet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena Pembesaran hati Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan TD

Kriteria laboratorium : Trombositopenia (100.000/l atau kurang) Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20%.

Pembagian derajat DBD menurut WHO 1975 dan 1986

Derajat I : Demam diikuti gejala tidak spesifik. Satusatunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat III: Kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa.

PENUNJANG
1. Laboratorium * Trombosit < 100.000 * Hemokonsentrasi 2. X-Foto Thorax 3. USG abdomen 4. Serologi * Elisa Anti Dengue IgM * Dengue Blot

Perjalanan Penyakit Infkesi Virus Dengue

KOMPLIKASI
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok kelainan Ginjal akibat syok berkepanjangan Edema paru, akibat over loading cairan.

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN
Tirah baring selama fase demam akut Antipiretik Analgesik Terapi elektrolit dan cairan

 Kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%.
Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl starch)sebanyak 10-30ml/kgBB.

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit diatas 50.000/ml Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).

PENCEGAHAN
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Foging Focus dan Foging Masal

DEFINISI tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typoid fever. Demam tifoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam

Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi Sifat : berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella

Salmonella typhi mempunyai 3 macam

antigen, yaitu : 1. Antigen O (Antigen somatik) 2. Antigen H (Antigen Flagella) 3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope)

Kuman masuk melalui makanan sebagian dimusnahkan di lambung, sebagian masuk ke usus halus imunitas humoral usus menurun

kuman mampu menembus sel epitel terutama sel M lamina propia

kuman berkembang biak & difagositosis kuman mampu hidup dan berkembang biak di makrofag plaque peyeri ileum distal dan KGB mesentrika kuman masuk ke sirkulasi darah (asimptomatik) ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid - ke dalam sirkulasi darah lagi tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Masa inkubasi rata-rata 10 20 hari. Setelah masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. Demam Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

Ganguan pada saluran pencernaan Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.

Intestinal Perdarahan usus Perforasi usus

Ekstraintestinal KV : sepsis, syok Paru : pneumoni, empiema

Hepar:hepatitis dan kolelitiasis

Ginjal : GN

Tulang
Neuropsikiatrik

Primer - Vaksinasi Sekunder - Diagnosis dan pengobatan yang tepat Tersier - Mencegah komplikasi

LAPORAN KASUS

KASUS
I. IDENTITAS PASIEN No. Catatan Medik Nama pasien Usia Jenis Kelamin Lahir Agama Suku bangsa Alamat Tanggal masuk RS

:32-97-88 :An. Nuraisyah :7tahun 8 bulan :Perempuan :Batam, 25 Agustus 2005 :Islam :Sumatera :Tiban Mentaro Blok F No.71 :04-05-2013 sampai 08-05-2013

Keluhan Utama: Demam sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan:

1. Mimisan, 2. Mual, dan 3. Lemas

Demam 5 hari SMRS

Mimisan, Keluar darah dari mulut

Pasien datang ke IGD

Os (an.Perempuan umur 7 tahun 8 bulan, BB 24 kg) datang dibawa oleh ibunya ke IGD pada tanggal 4 Mei 2013 ,dengan keluhan utama demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.Disertai keluhan tambahan mimisan, mual dan lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang

Pagi hari SMRS, pasien mimisan dan dibaringkan oleh ibunya namun pasien mngeluarkan darah berwarna merah terang dari mulut. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri ulu hati, gusi berdarah, mimisan, sesak nafas, dan gangguan defekasi serta berkemih

Demam pasien rasakan cukup tinggi, dan dirasakan paling tinggi pada hari ke-3. Pasien menyangkal adanya menggigil. Setelah itu,pasien juga mengeluhkan mual serta selama sakit pasien sulit makan dan minum. ,

RPD: Asma (+)

Lingkungan: -baik

RPK: Ayah pasien sering mengalami mimisan apabila demam (menurut ibu pasien)

Alergi:

(-)

MORBIDITAS KEHAMILAN KEHAMILAN

Tidak_ditemukan kelainan,tidak pernah

sakit selama hamil,tidak pernah mengkonsumsi

jamu atau obat obatan lain selain dari dokter Perawatan antenatal Memeriksakan kandungan

Rutin di dokter

Tempat kelahiran Penolong persalinan KELAHIRAN Cara persalinan

RS OTORITA BATAM Dokter

Partus Normal

Masa gestasi Keadaan bayi

Cukup bulan Langsung menangis,warna kulit kemerahan. Berat badan: 3800 Panjang badan:51 cm Langsung menangis Tidak ada kelainan bawaan atau cacat

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

Tanggal 6 Mei 2013 pukul 14.00 WIB (hari ke-3 perawatan)

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Panjang badan : 100x/ menit : 22x/ menit : 36,50 Celcius : 24.0kg :129cm

Data antropometri

BB / U
TB / U

: 24/23 x 100%

= 104 % (gizi baik)

: 129 / 121 x 100% = 106 % (normal)

Kepala : normochepali, ,distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok dan berwarna hitam, wajah simetris.
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, mata merah /-, mata berair -/-, air mata +/+.

Telinga
Hidung hidung (-).

: deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/-.
: deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/- pernafasan cuping

Mulut : deformitas (-), bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (-) (-) hiperemis (-)

Tenggorokan : Tonsil t1-t1,faring tidak hiperemis,post nasal drip (-)

Leher : tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-) Thoraks Jantung : :

Inspeksi
Palpasi Perkusi gallop

: Ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicularis kiri : batas jantung dalam batas normal. : Bunyi jantung I-II regular, tidak mendengar mumur dan

Auskultasi

Paru

Inspeksi : kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi sub costa (-). Palpasi Auskultasi wheezing -/Abdomen Inspeksi (-) : vokal fremitus simetris kanan dan kiri : suara napas vesikuler pada hemitoraks kiri dan kanan. Ronkhi -/-, : : datar, tidak tampak peristaltik usus, retraksi epigastrium

Palpasi : abdomen teraba lunak, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballotment -/-, tidak teraba massa, turgor kulit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik. Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus 3x/menit

Ekstremitas : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, Ptechiae negatif di keempat akral, uji rumple leede (+) pada lengan kanan
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) Pemeriksaan nervus cranialis NI-NXII : Tidak dilakukan

Reflex fisiologis normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 januari 2013

Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit GDS Hasil 12,4 4,78 x 106 37,4 5100 0,2 0,2 30,9 57,1 11,6 57.000 102 satuan g/dL /ul % /ul % % % % % /ul Mg/dl Golongan darah O Nilai rujukan 11,0 16,5 3,8 5,8 35 - 50 4000 - 11000 0-4 0-1 46 - 75 17 - 48 9 - 10 150.000 450.000 < 200

Pemeriksaan ICT Malaria LED

Hasil Negatif 6 mm/jam

Nilai rujukan negatif 0-15 mm/jam

Resume
Pasien An. N, usia 7 tahun 8 bulan, 24 kg, 129 cm, datang ke IGD

RSOB dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun, namun tidak mencapai normal, dirasakan paling tinggi pada hari ke-3. Pasien juga mengeluh adanya mimisan, mual dan lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sulit makan dan minum. Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan perjalanan ke luar kota. Apabila panas, pasien sering mimisan dan berhenti apabila pasien dibaringkan, namun pada tanggal 4 Mei 2013 menurut ibu pasien, pasien mengeluarkan darah dari mulut berwarna merah terang setelah dibaringkan. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RS Otorita Batam. Keluhan Kejang (-), Ottorhea (-), Rhinorhea (-), Nyeri menelan (-), Mencret (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan lemas, kesadaran compos mentis, status generalis didapatkan nyeri perut sekitar epigastrium, lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya neutropenia (30,9%), limfositosis (57,1%), monositosis (11,6%), trombositopenia

Diagnosis
Demam Berdarah Dengue Grade II

DIAGNOSA BANDING: Demam Chikungunya Demam Dengue

PENATALAKSANAAN
Rawat ruang anak

IVFD RL 20 tetes per menit mikro

Sanmol 4 x 2 Cth (bila perlu) Vometa Syr 3 x 1 Cth Monitor Keadaan Umum

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

EVALUASI HARIAN PASIEN

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap (7 Mei 2013):

Pemeriksaan Urine Warna Kejernihan Kuning Jernih bilirubin Urobilinogen Pemeriksaan Urine negatif negatif

Berat jenis
pH Protein

1,015
8,0 negatif

urobilin
Darah samar leukosit

negatif
negatif 1 3/LPB

reduksi
Benda keton

negatif
-

eritrosit
epitel

0 1/ LPB
(+) positif

Analisis Kasus (DHF Grade II)

Anamnesis Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam, mimisan, mual dan
lemas. Demam timbul mendadak dan pasien rasakan cukup tinggi. Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-3. Demam naik turun, namun tidak pernah mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan mimisan dan lemas sejak 5 hari SMRS. Keluhan lain seperti sakit telinga atau keluar cairan dari telinga, sariawan, sakit menelan, mencret, ataupun kejang disangkal oleh ibu pasien. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan. Pasien sulit makan dan minum. Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan perjalanan ke luar kota. Pemeriksaan Fisik

suhu: 36,5 Celcius (hari ke-7 sejak mulai demam di rumah),nyeri tekan pada epigastrium

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 4 Mei 2013 : Neutropenia (30,9%), limfositosis (57,1%), monositosis (11,6%), trombositopenia (57.000/ul), ICT Malaria negatif, LED 6mm/jam. Tanggal 6 Mei 2013 : Neutropenia (30,3%), limfositosis (55,6%), monositosis (12,4%), trombositopenia (37.000/ul)

Tanggal 7 Mei 2013 : Trombositopenia (55.000/ul)

Analisis Kasus (Demam Tifoid)

Anamnesis

Pasien mengeluh adanya demam 5 hari sebelum masuk

rumah sakit, mual, sulit makan dan minum, serta sakit perut. Sakit perut dirasakan hingga 1 hari sebelum pasien pulang, setelah itu pasien tidak lagi mengeluh sakit pada perutnya.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Nyeri tekan (+) pada epigastrium 7 Mei 2013 Tubex TF (Ig M Salmonela): 4 -> Positif

Analisis Terapi
Rawat Ruang anak Sebagian besar pasien demam tifoid dan demam dengue dapat diobati dirumah dengan tirah baring, selama demam diberikan obat anti piretik, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus yang berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pada kasus ini terdapat penyulit pada pasien tidak dapat makan dan minum, maka pasien dirawat di ruang anak.
1.

2.

Terapi Cairan Rumatan Pada pasien ini diberikan Ringer Laktat. Komposisi (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-110, Basa = 28-30 mEq/l. Cara Kerja : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Kebutuhan cairan pasien ini adalah : dengan berat badan 24 kg : 1500 + 20 x (BB-10) = 1500 + 20 x (24-20) = 1580 ml / hari Tetesan infus makroset nya adalah = 1580 cc/ kg x 15tetes/menit __________________________ = 17 tetes/menit 24 jam x 60 cc /jam

3. Pemberian Antipiretik Pemberian anti piretik pada pasien demam dengue dan demam tifoid adalah dianjurkan. Pada pasien dengan demam dengue pilihan anti piretik adalah parasetamol, sedangkan asetosal dan asam salisilat tidak dianjurkan oleh karena dapat menyebabkan gastritis, dan perdarahan pada pasien. Pada pasien ini diberikan Sanmol sirup bila perlu. Kandungan Parasetamol 120 mg/5 ml. Dosis anak 10-15 mg/kg/kali. 612 th: 3-4xsehari 2-4 sdt sirup. Parasetamol merupakan inhibitor prostaglandin di hipotalamus. Pada pasien ini berat 24 kg, jadi dosisnya 240mg/kali, sekali minum 2 sendok teh = 10 ml = 240 mg.
4. Pemberian Antiemetik Obat antiemetik adalah obat-obat yang digunakan untuk mengurangi Atau menghilangkan perasaan mual dan muntah. Pada pasien ini diberikan Vometa sirup 3x1 Cth. Vometa sirup mengandung 1 mg Domperidone per 60 ml. Domperidone merupakan antagonis dopamin yang mempunyai kerja anti emetik. Efek antiemetik dapat disebabkan oleh kombinasi efek periferal (gastroprokinetik) dengan antagonis terhadap reseptor dopamin di kemoreseptor trigger zone yang terletak

5. Pemberian Antibiotik
Pengobatan antibiotik merupakan pengobatan utama pada demam tifoid karena

pada dasarnya patogenesis infeksi Salmonella typhi berhubungan dengan keadaan bakteriemia. Ampisilin merupakan salah satu terapi antibiotik pilihan untuk demam tifoid, walaupun memberikan respon perbaikan klinis yang kurang bila dibandingkan obat pilihan pertamanya, kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan untuk Ampisilin adalah 200 mg/kgBB/ hari terbagi dalam 4 dosis dengan pemberian intravena. Pada pasien diberikan terapi antibiotik Cinam yang komposisinya mengandung Ampisillin 1 gr dan Sulbactam 0,5 gr. Cara kerja Cinam adalah bakterisidal terhadap organisme yang peka selama tahap pembelahan aktif dengan menghambat biosintesa dinding sel. Cinam merupakan termasuk antibiotika spectrum luas untuk gram positif dan negatif. Sedangkan, komposisi sulbactam adalah untuk memperluas spectrum antibiotika ampisilin. 6. Pemberian Obat Peningkat Trombosit
PSIDII mengandung ekstrak daun jambu biji (Psidii folium extract) 71,4%.

Mekanisme kerja PSIDII dapat menghambat perkembangbiakan virus dengue dengan menghambat enzim reverse transcriptase. Selain itu juga dapat meningkatkan kadar GM-CSF yang menstimulasi pembentukan megakariosit sebagai bahan awal trombosit, sehingga produksi trombosit dapat ditingkatkan. Dari beberapa penelitian dan uji klinik, disimpulkan bahwa PSIDII memiliki

 TERIMA KASIH