FORM LABORATORIUM & REGISTER LABORATORIUM

Orientasi Mentoring
Program HIV AIDS dan PIMS
Di 514 KAB/KOTA
 TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu melakukan

pencatatan dan pelaporan terkait pemeriksaan dan
logistik laboratorium HIV AIDS dan IMS
 TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Pembelajaran Khusus

Peserta mampu:
1. Menjelaskan tujuan dan manfaat pencatatan dan
pelaporan menggunakan register laboratorium
2. Mengisi form register laboratorium
 MANFAAT
1. Memberi informasi tentang keadaan masalah/kegiatan
terdokumentasi (gambaran suatu penyakit)
2. Sebagai alat bantu monitoring dan evaluasi pencapaian program
3. Sebagai bukti dari suatu kegiatan (bukti hukum)
4. Sebagai alat bantu dalam membuat keputusan
5. Bahan penyusunan perencanaan
6. Bahan untuk penelitian
 Pencatatan & Pelaporan di Laboratorium :
Teliti Cermat
Hasil laboratorium yang
diperiksa :
Institusi kesehatan itu
sendiri
laboratorium lain (rujukan)
Laboratorium mengirimkan
laporan mengikuti tata cara yang
telah ditetapkan, dengan Harus dicatat dengan baik
menggunakan format standar
pelaporan program HIV-AIDS
.
FORMULIR LABORATORIUM
HIV & PIMS
 Form Permintaan dan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium HIV dan PIMS

• Informasi Layanan/Poli Pengirim

• Informasi Pasien
• Informasi Sampel
• Informasi Permintaan Uji Laboratorium
 Form Permintaan dan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium HIV dan PIMS

• Informasi Layanan/Poli Pengirim

Diisi sesuai alamat faskes lengkap dengan
nama Kabupaten/Kota dan Provinsi

diisi sesuai nama faskes asal

pasien

Puskesmas Sehat Selalu

Jl. Jend. Ahmad Yani, Sukaasih, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten
dr. Hagrid 081081081081
sheldon@sehat.com

diisi dengan nama klinisi diisi nomer HP & email

atau dokter PDP yang klinisi atau dokter PDP yang
menangani pasien menangani pasien
Nomer Induk Kependudukan pasien yang tertera di KTP, jika
pasien bayi belum memiliki NIK maka diisi dengan NIK Ibu
pasien

Ali Lali
10 50 24 170890 0001

3141592 12/02/1987
ALI0870212 33 tahun
123456789100001
30/06/2017 081180081180

Jl maju mundur, kelurahan uwung jaya, kec Kota Tangerang

cibodas Banten

disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit

pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam
medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan
nomer registrasi
 Nomor Registrasi :
Terdiri dari 10 digit

ALI0 87 02 12
a
4 digit pertama: 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3
huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol)

2 digit kedua : 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun
lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)

2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"

2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01"

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg
ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 Nomor Registrasi Nasional ODHA
• Diisi dengan Nomer registrasi Nasional
• Diberikan hanya sekali untuk satu pasien HIV selama hidupnya, dimanapun berobat di
Indonesia (pada saat kunjungan pertama di klinik PDP)

Kode Faskes Nomor Urut Pasien

11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas 4 digit berikutnya adalah nomor urut
8 digit pertama diisi menurut kode klinik pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
7 digit pertama menurut kode rumah sakit
Rapid HIV : yaitu pemeriksaan HIV dengan menggunakan reagen rapid yang memenuhi
kriteria yang ditetapkan sesuai peraturan yang berlaku. tuliskan nama reagen dan
hasilnya Non Reaktif atau Reaktif

DNA HIV/EID : berdasarkan Permenkes No 15 tahun 2015 dilakukan yaitu pada :

Pemeriksaan pertama paling awal usia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
Pemeriksaan kedua dilakukan dengan ketentuan berikut:
o Bila positif, lakukan pemeriksaan ke 2 dengan sampel yang berbeda
o Bila Negatif, pemeriksaan ke 2 minimal 6 minggu setelah berhenti ASI atau
o 4-6 bulan setelah pemeriksaan pertama dan tidak menerima ASI

Pemeriksaan sifilis : tuliskan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif

RPR: tulis titernya

Pemeriksaan CD4 : cukup jelas
ditulis hasilnya sesuai hasil
pembacaan alat
Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load) dibagi menjadi kategori a sampai f
a. Viral Load inisiasi ART : yaitu Tes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaitu Tes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring
pengobatan setelah minum obat selama 6 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring
pengobatan setelah minum obat selama 12 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
d. Monitoring ART tahun ke … : yaitu Tes VL yang dilakukan setelah pasien menjalani
Tes VL monitoring ART 12 bulan, diiisi pada tahun ke berapa diperiksa untuk
monitoring
e. Gagal Virologis pertama : diisi untuk pasien yang dirujuk dengan indikasi kegagalan
virologis sebagai tes yang pertama.
f. Gagal Virologis kedua: diisi bila pasien sudah memiliki hasil tes gagal virologis
pertama dan akan dinilai statusnya setelah 3 bulan pemantauan kepatuhan.
g. Tujuan lain: diisi apabila dilakukan pemeriksaan Viral Load dengan tujuan yang tidak
disebutkan diatas.
tulis hasilnya dengan satuan kopi/ml
Diisi dengan tanggal & jam Lab mengirim kembali hasil
pemeriksaan ke klinik PDP
Diisi dengan tanggal & jam sampel di periksa di Lab

30/06/2017 10:30

30/06/2017 11:30

30/06/2017 12:00 ATLM

dr. Sheldon
Sesuai

Diisi oleh petugas PDP dengan tanggal saat petugas PDP

menyerahkan Hasil pemeriksaan kepada pasien
 FORM IMS
• Diisi v (contreng) hasil PMN Uretra positif jika hasil > 5 dan jika < 5 maka yang di contreng
kolom negative
• Diisi v (contreng) hasil PMN Servicks positif jika hasil > 30 dan jika < 30 maka yang di
contreng kolom negative
• Diisi v (contreng) hasil Diplokokus Uretra dan servicks positif jika hasil > 1 dan jika tidak di
temukan diplokokus maka yang di contreng kolom negative
• Diisi v (contreng) hasil PMN Anus positif jika hasil > 5 dan jika < 5 maka yang di contreng
kolom negative
• Diisi v (contreng) hasil Diplokokus Anus positif jika hasil > 1 dan jika tidak di temukan
diplokokus maka yang di contreng kolom negative
• Diisi v (contreng) hasil trichomonas vaginalis ditemukan 1 dalam keadaan bergerak dan jika
tidak ditemukan maka yang di contreng kolom negative
 FORM IMS

• Diisi v (contreng) hasil kandida jika di temukan 1 jamur kandida dan jika tidak ditemukan
maka contreng hasil negative
• Diisi v (contreng) hasil clue cell jika di temukan dan jika tidak ditemukan maka contreng
hasil negative
• Pada pemeriksaan sifilis diisi v (contreng) jika TP Rapid positif kemudian di lanjut RPR positif
dan di lanjut Titer di tulis dengan perbandingan ½, ¼, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, 1/256
• Jika tidak di temukan di TP Rapid di contreng kolom negatif
FORM REGISTER
LABORATORIUM
 Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
Merupakan laporan bulanan yang terdiri dari:
• Lembar Register Lab
• Lembar Rangkuman Register Lab (Linked summary lab for LBADB)
• Lembar LBADB
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar Register Lab (1)
 Identitas Unit Pelayanan Kesehatan

Pastikan Sheet aktif adalah “1. Reg lab_rev”

Pilih dari drop down list

Disesuaikan dengan tanggal & bulan pelaporan

 Keterangan Pasien
Pilih dari drop down list

Diisi dengan Nomor

Register Nasional ODHA
yang tertulis pada Formulir
Permintaan dan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
HIV atau Formulir Ikhtisar
Perawatan HIV dan ART.

Nomor induk
Terisi otomatis setelah kependudukan (KTP
memasukkan kolom tanggal
lahir
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar Register Lab (2)
 Diagnostik HIV
Pilih kesimpulan hasil pemeriksaan dengan cara
mengklik dropdown list : Reaktif/Non
Reaktif/Inkonklusif

Pilih dari drop down list,

menyesuaikan reagen, dan
hasil pemeriksaan
Jumlah diisi dengan angka
sesuai dengan jumlah
reagen yang digunakan
 Penggunaan Kertas DBS (Whatman 903)

Diisi dengan mengetik jumlah kertas DBS yang

digunakan:
• 1  Diisi 1, jika pemeriksaan berhasil
• 2  Diisi 2, jika pemeriksaan gagal

Pilih penggunaan kertas DBS dengan cara

mengklik dropdown list (tanda panah terbalik):
EID DBS/VL
 Diagnostik HIV (Cont’d)
Reagent EID (DNA) hanya untuk bayui <18 Bulan

Pilih hasil dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik), kecuali pada
kolom jumlah diisi manual 
Undetected Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Undetected.
Detected Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Detected.

Invalid Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Invalid.

Error Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Error.
No Result Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Invalid

Kalibrasi Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kalibrasi

Terbuang Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x running

Gangguan Teknis Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan teknis pada saat running, misalnya terjadi mati
listrik.
Sebab Lainnya Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain gangguan teknis pada saat running.

Kontrol Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kontrol
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar Register Lab (3)
 Diagnostik Sifilis

Pilih dengan cara mengklik dropdown list kecuali pada kolom

jumlah RPR titer diisi manual

7  Diisi 7 jika telah dilakukan pemeriksaan RPR dan TP Rapid Revisi

dengan hasil masing-masing reaktif Isi manual disesuaikan
10  Diisi 10 jika langsung dilakukan pemeriksaan RPR Titer dengan jumlah tetes yg dipakai
(umumnya pada ibu hamil)
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar Register Lab (4)
 Monitoring HIV (CD4)
Pilih hasil dengan cara mengklik dropdown list

Keterangan kolom hasil:

<200 Jika hasil pemeriksaan CD4 <200 sel/µL
200-350 Jika hasil pemeriksaan CD4 200-350 sel/µL

>350 Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Invalid.

Invalid Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Invalid

Error Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Error
No Result Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah No Result

Kalibrasi Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kalibrasi

Terbuang Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x running

Gangguan Teknis Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan teknis pada saat running, misalnya terjadi mati
listrik.
Sebab Lainnya Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain gangguan teknis pada saat running.

Kontrol Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kontrol
 Monitoring HIV (Viral Load)
Pilih hasil dengan cara mengklik dropdown list

Keterangan kolom hasil:

Not Detected Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Not Detected.
≤1000 Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah ≤1000 kopi/ml
>1000 Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah >1000 kopi/ml

Invalid Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Invalid

Error Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah Error
No Result Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah No Result

Kalibrasi Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kalibrasi

Terbuang Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x running

Gangguan Teknis Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan teknis pada saat running, misalnya terjadi mati
listrik.
Sebab Lainnya Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain gangguan teknis pada saat running.

Kontrol Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk kontrol
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar Rangkuman Register Lab (Linked summary lab for
LBADB)
Contoh: Pemeriksaan Viral Load HIV
 Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar LBADB
• Status mesin/alat
• Ringkasan penggunaan komoditas lab HIV dan PIMS
• Ringkasan hasil pemeriksaan HIV dan PIMS
• Laporan stok logistik alat dan bahan lab
• Laporan stok logistik non-ARV
Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar LBADB
• Status mesin/alat
 Perbarui Status Mesin dan Alat
Klik

Nama Mesin dan Diisi dengan cara mengklik dropdown list

Alat Mesin CD4:
PIMA POCT/BD FACSCount station/BD
FACSCalibur station/BD FACSPresto
Mesin Viral Load:
Abbot/Roche/Xpert/Bioneer

Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah mesin yang

digunakan yaitu: 1/2/3 dst

Status Diisi dengan cara mengklik dropdown list

(tanda panah terbalik): Baik/Rusak
Akan diarahkan pada tabel Status mesin & alat akan pada baris bawah form
Sumber Diisi dengan cara mengklik dropdown list
Pengadaan (tanda panah terbalik): APBN/APBD/Lainnya

Untuk Mesin Xpert Diisi dengan cara mengklik dropdown list

(Pilih Jumlah (tanda panah terbalik): 2 modul/ 4 modul/8
Modul) modul/16 modul/32 modul

Keterangan Diisi dengan keterangan, misalnya pada

mesin Xpert 4 modul, modul ke-3 rusak.

Petunjuk pengisian
 Form Register Laboratorium HIV dan
PIMS
• Lembar LBADB
• Ringkasan penggunaan komoditas lab HIV dan PIMS
 Form Register Laboratorium HIV dan
PIMSLBADB
• Lembar
• Ringkasan hasil pemeriksaan HIV dan PIMS
 Form Register Laboratorium HIV dan
• PIMS
Lembar LBADB
• Laporan stok logistik alat dan bahan lab
 LINK REGISTER LABORATORIUM

10 Oct 2021_Register Lab Format Ver 0.3_Blank.xlsm

LINK FORM PERMINTAAN LABORATORIUM

1_AgsFORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV _ IMS_060320.docx

TERIMA KASIH