1.

Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis oleh dokter serta
tindakan operasinya.
Pemberian kode dilakukan secara tepat sesuai dengan ICD-X dan buku ICOPIM
1. Petugas memberikan kode berpedoman pada buku ICD-X Vol III dan ICOPIM
2. Diagnosa ditulis dengan jelas oleh dokter
3. Petugas melakukan pencatatan kode penyakit pada berkas rekam medis.
Petugas memasukkan data kode penyakit dan kode tindakan kedalam komputer.
1. Berkas rekam medis yang telah di teliti kelengkapannya, kode diagnosa dan tindakannya
dimasukkan ke dalam komputer.
2. Cek kebenaran pada buku ICD-X dan ICOPIM
Berkas rekam medis yang telah melewati proses edit entry diagnosa selanjutnya siap untuk
dimasukkan ke gudang penyimpanan
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang
dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan tidak digunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuahcatatan dalam
lembaran rekam medis.
3. Lembar daftar masalah dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap.
4. Hasil Lab & X Ray dan pemeriksaan lain dicantumkan dan ditandatangani oleh dokter.
5. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dan
dicantumkan tgl / waktu serta ditanda tangani oleh dokter.
6. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medis dan harus
dicatat secara lengkap serta ditanda tangani oleh dokter. Hasil konsultasi mencakup
penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan
rekomendasinya.
7. Pada kasus kebidanan dan perinatal, catatan perinatal dan persalinan dicatat secara
lengkap, mencakup hasil tes dan semua hasil pemeriksaan pada saat perinatal sampai
masuk rumash sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah
sakit juga harus dicatat secara lengkap pada lembaran yang sudah ditentukan.

8. Lembar ringkasan penyakit atau resume telah diisi pada saat pasien pulang. Resume ini
berisi ringkasan tentang penemuan2 dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan
waktu pulang saran, dan rencana pengobatan selanjutnya.
9. Lembar formulir instruksi obat berisi data sosial pasien yang dilengkapi dengan daftar
obat2 yang telha diberikan oleh pasien pada saat dirawat.
Lembar pengkajian data keperawatan dan asuhan keperawatan berisi observasi dan tindakn
keperawatan, diagnosa maupun evaluasi tindakan kleperawatan yang sudah diberikan, diisi
dengan lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan perawat.
1. Pemesanan ke ruang arsip rekam medis melalui transaksi rawat jalan di pendaftaran.
2. Petugas di gudang arsip melakukan pengambilan pd rak penyimpanan.
3. petugas mencocokkan berkas RM yg akan diantar pada data yg ada di Billing System.
Pelaksanaan pendistribusian RM ke poliklinik tujuan / UGD.
1. ANAMNESA
Keluhan utama

: sudah jelas

Riwayat penyakit sekarang :

Diisi uraian secara ringkas / singkat riwayat perjalanan penyakit dan keluhan
penderita sampai dirawat dirumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu :
Diisi jenis penyakit / operasi / tindakan khusus lainnya yang pernah dialami oleh
penderita, kapan terjadinya / keadaan ini dialami oleh penderita (tanggal, bulan, tahun
bila ada).

Penyakit dalam keluarga :

Diisi jenis penyakit yang ada / pernah / sementara dialami oleh salah satu/lebih
anggota keluarga.
II. Pemeriksaan Fisik
Diisi sesuai dengan apa yang didapat sewaktu penderita
Diperiksa untuk pertama datang di rumah sakit. Bila tidak
Ada data harap diisi dengan tanda - .
III. Pemeriksa Penunjang

Diisi dengan hasil yang di dapat sewaktu penderita

Pertama MRS.
Bila tidaka ada data harap diisi dengan pemeriksaan berupa pemeriksaan laboratorium,
rontgen, EKG, USG, Endoskopy, dll.
IV. Diagnosa
Diisi sesuai dengan kesimpulan berdasarkan hasil pemeriksaan.

Diagnosa Bandung (DD)

Diisi jenis penyakit penyakit yang diduga dialaami penderitaa sebelum mendapatkan
pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap.
V. Terapi :
Diisi jenis obat/ cairan serta tindakan medik yang diberikan kepada pasien.
VI. Rencana pemeriksaan / tindakan.
Diisi dengan renceana yang akan dilakukan terhadap
Pasien.

1. Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP atau kartu
pengenal lainnyan, gelar /pangkat ditulis dibelakang nama dengan huruf cetak (sesuai
SOP penamaan).
2. Tanggal lahir : tanggal berapa pasien dilahirkan bila perlu dilihat akte kelahirannya atau
kartu pengenal lainnya. Bila tidak diketahui harap diberi tanda _
Misalnya : lahir tgl 5 Januari 1996 ditulis : 05 01 96
3. Umur : Diisi mulai tahun sampai hari
4. Jenis Kelamin : laki laki atau perempuan
5. Nama orang tua / suami/ istri : sudah jelas
6. Agama : diisi nama agama yang dianut ( islam, krieten, katholik, budha, hindu )
7. Pendidikan : diiisi pendidikan terakhir : SD, SMP, SMA, Akademi, Universitas.
8. Pekerjaan : diisi pekerjaan orang tua jika pasien anak, atau pekerjaan yang bersangkutan
(dewasa). Bile tidak bekerja ditulis tidak bekerja.
9. Keterangan : diisi hal hal yang dianggap perlu.
10. Alamat lengkap : diisi nama jalan tempat tinggal, nomor rumah RT berapa, NO berapa,
telephone / handphone, kelurahan / kecamatan / kotamadya / kabupaten.

11. Orang yang dapat dihubungi / hubungan/alamat : diisi bila suatu waktu diperlukan /
dibutuhkan.
12. Identitas pengantar : diisi bila penderita dibawa oleh orang lain.
13. Tanggal tiba di rumah sakit : sudah jelas
14. Jam tiba dirumah sakit : sudah jelas
15. Anamnesa : sudah jelas
16. Pemeriksaan fisik : sudah jelas
17. Status lokalis : Dokter wajib mengisi gambar untuk
Kasus2 kecelakaan.
18. Diagnosis : diisi sesuai dg diagnosis yang tertera pada buku International Clasification Of
Disease Volume 10, kodenya juga diisi.
19. Therapy / tindakan pengobatan : sudah jelas
20. Perawatan selanjutnya : sudah jelas
21. Dokter jaga : diisi tanda tangan dan nama lengkap.