MR 1/IRD/2019 (IDENTITAS PASIEN GAWAT DARURAT)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan

Data Umum Pasien Diisi oleh Keluarga/Kerabat / Pengantar Pasien yang mengantar ke IGD
1. Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama lengkap pasien di kartu identitas pasien
2. Jenis Kelamin : Dicheklist Laki-laki / Perempuan
3. Tempat & Tgl Lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
4. Umur : Diisi umur saat masuk rumah sakit
5. Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan saat ini
6. Agama : Dicheklist sesuai dengan agama yang dianut
7. Status Perkawinan : Dicheklist sesuai dengan status perkawinan saat ini
8. Pendidikan terakhir : Dicheklist sesuai dengan pendidikan yang telah di tempuh
9. Alamat lengkap : Diisi alamat tempat tinggal saat ini
10. No. Handphone : Diisi nomor telepon aktif
11. Kelurahan : Diisi nama kelurahan tempat tinggal saat ini
12. Kecamatan : Diisi nama kecamatan tempat tinggal saat ini
13. Kabupaten/Kota : Diisi nama kabupaten/kota tempat tinggal saat ini
14. Bahasa sehari-hari : Dicheklist bahasa yang digunakan sehari-hari
15. Kekhususan : Dicheklist sesuai dengan keadaan saat ini
16. Hambatan : Dicheklist sesuai dengan hambatan yg dimiliki
Data Pengantar Diisi oleh Keluarga / Kerabat / Pengantar Pasien yang mengantar ke IGD
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama lengkap di kartu identitas
2. No.Telepon/Hp : Diisi nomor telepon aktif pengantar
3. Alamat : Diisi alamat tempat tinggal pengantar saat ini
4. Hubungan dengan pasien : Diisi hubungan pengantar dan pasien
Data Sosial Ekonomi Fungsional Diisi oleh Keluarga / Kerabat / Pengantar Pasien yang
mengantar ke IGD
1. Cara pembayaran : Dicheklist sesuai denganpenanggung pembayaran yang digunakan
pasien
2. Dengan siapa tinggal : Dicheklist sesuai dengan siapa pasien tinggal saat ini
3. Alat bantu diri : Dicheklist sesuai dengan alat bantu yang digunakan pasien saat ini
4. Diisi tanggal saat pengisian data, nama jelas dan tanda tangan Keluarga / Kerabat /
Pengantar Pasien yang mengantar

Data Kesehatan diisi oleh oleh Keluarga / Kerabat / Pengantar Pasien yang mengantar ke IGD
1. Keluhan utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
2. Riwayat penyakit dahulu : Dicheklist sesuai dengan riwayat penyakit pasien
3. Riwayat pembedahan : Dicheklist sesuai dengan riwayat operasi/pembedahan pasien
4. Obat-obatan yang rutin digunakan : Diisi obat yang dikonsumsi pasien sehari-hari
5. Riwayat alergi obat dan makanan : Dicheklist apakah pasien mempunyai alergi terhadap
obat atau makanan tertentu
6. Riwayat kehamilan dan kelahiran : Dicheklist untuk pasien perempuan yang mempunyai
riwayat kehamilan dan kelahiran
7. Khusus pasien anak : Dicheklist untuk pasien anak riwayat kelahiran, berat badan lahir dan
panjang lahir
8. Riwayat vaksinasi : Dicheklist untuk pasien anak vaksinasi yang pernah dilakukan
9. Riwayat kebiasaan : Diisi riwayat kebiasaan pasien sehari-hari
10. Riwayat psikologis : Dicheklist apabila pasien mempunyai riwayat psikologis
11. Diisi tanggal saat pengisian data, nama jelas dan tanda tangan Keluarga / Kerabat /
Pengantar Pasien yang mengantar
 MR 2/IRD/2019 Hal.1/4 (TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT)
(Diisi Oleh Dokter IGD)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Tanggal dan jam : Diisi tanggal dan jam saat pemeriksaan pasien
7. Keluhan utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
8. Tanda-tanda vital : Diisi tanda-tanda vital pasien meliputi GCS, pupil, reflex cahaya, tensi,
nadi, suhu, pernafasan, SpO2, dan akral.
9. Status alergi : Dicheklist apakah pasien mempunyai alergi
10. Gangguan perilaku : Dicheklist apabila pasien mempunyai gangguan perilaku
11. Skala nyeri : ● Beri tanda pada skala nyeri yang sesuai dengan keadaan pasien pada Wong
Baker Faces Pain Rating Scale” dan “Numerik Rating Scale” (NRS) untuk
anak > 6 tahun dan dewasa
● Isi skala nyeri yang sesuai dengan keadaan pasien pada Skala FALCC untuk
anak < 6 tahun
12. Skala Triase : Cheklist pada kolom skala triase yang sesuai dengan keadaan pasien
13. Ditulis nama jelas dokter IGD yang bertugas saat itu dan tanda tangan
 MR 2/IRD/2019 Hal.2/4 (TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT)
(Diisi Oleh Dokter IGD)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Jam pemeriksaan : Diisi jam pemeriksaan pasien
7. Subjective : Ditulis keluhan pasien saat masuk rumah sakit
8. Objective : Ditulis hasil pemeriksaan dan hasil penunjang lainnya
9. Status lokal/bedah : Beri tanda pada area abnormal sesuai keluhan pasien
10. Pemeriksaan Penunjang : Ditulis hasil pemeriksaan penunjang meliputi EKG, Radiologi,
dan Laboratorium
11. Assessment : Ditulis diagnose utama penyebab pasien masuk rumah sakit, dan penyakit
penyerta yang ada pada pasien
12. Planning : Ditulis penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan, dan konsultasi yang
dilakukan pada pasien
 MR 2/IRD/2019 Hal.3/4 (TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT)
(Diisi Oleh Perawat IGD)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Informasi di dapat dari : Cheklist pada kolom sumber informasi yang didapat mengenai
pasien
7. Cara masuk : Cheklist pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien saat masuk rumah
sakit
8. Asal Masuk : Cheklist pada kolom yang sesuai pada pasien saat masuk rumah sakit
9. Riwayat Penyakit Sekarang : Ditulis riwayat penyakit pasien saat ini
10. Berat badan dan Tinggi badan : Ditulis berat badan dan tinggi badan pasien
11. Riwayat Penyakit Dahulu : Ditulis riwayat penyakit dahulu pasien
12. Riwayat Pengobatan Sebelumnya : Ditulis riwayat pengobatan pasien
13. Pengkajian Risiko Gizi : Diisi sesuai dengan keadaan pasien
14. Pengkajian Nyeri : Diisi sesuai dengan keadaan pasien
15. Pengkajian Fungsi aktivitas sehari-hari : Cheklist pada kolom yang sesuai dengan keadaan
pasien
16. Pengkajian Risiko Jatuh : Cheklist pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien
17. Pengkajian Risiko Dekubitus : Cheklist pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien
18. Status Kehamilan : Cheklist pada pasien perempuan yang telah menikah
19. Diisi tanggal, nama jelas dan tanda tangan Perawat IGD yang mengisi Pengkajian
Keperawatan
 MR 2/IRD/2019 Hal.4/4 (TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT)
(Diisi Oleh Perawat IGD)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Masalah Keperawatan : Cheklist pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien
7. Evaluasi : Ditulis evaluasi sesuai dengan masalah keperawatan pasien
8. Pemberian Obat/Infus : Ditulis jam pemberian, nama obat/infus, dosis, rute, diperiksa oleh,
dan diberikan oleh
9. Tindakan : Ditulis jam tindakan, nama tindakan, serta nama dan tanda tangan pemberi
tindakan
10. Kondisi pasien saat pindah./pulang : Ditulis jam, tanda-tanda vital pasien berupa GCS,
nadi, pernafasan, tensi, suhu, dan SpO2, checklist pasien di pindah ke perawatan (ditulis
nama perawat yang menerima)/ruang tindakan/ dirujuk ke rumah sakit lain/dipulangkan
(tulis jam)/ meninggal (tulis jam)/ DOA
11. Transportasi Pulang : Cheklist kendaraan yang digunakan pasien saat keluar dari rumah
sakit
12. Pendidikan kesehatan pasien pulang : Cheklist pendidikan kesehatan yang diberikan pada
pasien/keluarga sebelum keluar dari rumah sakit
13. Ditulis nama jelas dokter IGD yang bertugas saat itu dan tanda tangan, serta nama perawat
IGD dan tanda tangan
 MR 2.1/IRD/2019 (SKALA TRIAGE)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Tanggal/Jam : Ditulis tanggal dan jam dilakukan triage
7. Oleh Dokter Triage/Perawat : Ditulis nama dokter/perawat yang melakukan triage
8. Keluhan Utama : Ditulis keluhan pasien saat masuk rumah sakit
9. Anamnesa Terpimpin : Ditulis keadaan yang memicu terjadinya keluhan utama yang
dialami pasien
10. Skala Triage : Cheklist pada kolom sesuai dengan keadaan pasien saat masuk
● Biru : Kode warna biru diberikan kepada pasien yang harus ditindaki
segera karena ada henti jantung dan perlu dilakukan resusitasi
● Merah: Kode warna merah diberikan kepada pasien yang jika tidak
diberikan penanganan dengan cepat maka pasien pasti akan meninggal,
dengan syarat pasien tersebut masih memiliki kemungkinan untuk dapat
hidup. Contohnya seperti pasien dengan gangguan pernapasan, trauma
kepala dengan ukuran pupil mata yang tidak sama, dan perdarahan hebat.
● Kuning: Kode warna kuning diberikan kepada pasien yang memerlukan
perawatan segera, namun masih dapat ditunda karena ia masih dalam
kondisi stabil. Pasien dengan kode kuning masih memerlukan perawatan
di rumah sakit dan pada kondisi normal akan segera ditangani.
Contohnya seperti pasien dengan patah tulang di beberapa tempat, patah
tulang paha atau panggul, luka bakar luas, dan trauma kepala.
● Hijau: Kode warna hijau diberikan kepada mereka yang memerlukan
perawatan namun masih dapat ditunda. Biasanya pasien cedera yang
masih sadar dan bisa berjalan masuk dalam kategori ini. Ketika pasien
lain yang dalam keadaan gawat sudah selesai ditangani, maka pasien
 dengan kode warna hijau akan ditangani. Contohnya seperti pasien
dengan patah tulang ringan, luka bakar minimal, atau luka ringan.
● Putih: Kode warna putih diberikan kepada pasien hanya dengan cedera
minimal di mana tidak diperlukan penanganan dokter.
11. Skala Triage : Ditulis pada kolom tanda vital yang sesuai dengan keadaan pasien berupa
tekanan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi, dan suhu
12. Diagnosa Utama : Ditulis diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode
perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih
lanjut
13. ICD X : Ditulis kode diagnosa dari diagnosa utama yang telah diisi oleh dokter (Koder
Rekam Medis)
14. Penyebab Cedera : Ditulis penyebab cedera dari diagnosa utama yang menyebabkan pasien
masuk rumah sakit (pada pasien dengan kasus kecelakan dan trauma)
15. ICD X : Ditulis kode diagnosa dari penyebab cedera yang telah diisi oleh dokter (Koder
Rekam Medis)
16. Ditulis nama jelas dokter IGD yang bertugas saat itu dan tanda tangan, serta nama perawat
IGD dan tanda tangan
 MR 2.2/IRD/2019 (CATATAN OBSERVASI GAWAT DARURAT TERINTEGRASI)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Tgl / Jam : Ditulis tanggal, bulan, tahun, dan jam evaluasi dilakukan
7. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) : Ditulis staf klinis profesional yang memberikan
asuhan kepada pasien
8. Catatan Perkembangan (SOAP) : ● Ditulis data perkembangan yang diperoleh dari
catatan tindakan keperawatan
● Ditulis data dalam kelompok data subyektif dan
obyektif (S-O)
● Ditulis data perkembangan HANYA data yang
bersesuaian dengan kriteria hasil, jangan menuliskan
data yang tidak perlu atau meniadakan data yang
diperlukan
● Ditulis masalah keperawatan/kondisi masalah
keperawatan dalam analisis (A) untuk evaluasi proses
● Ditulis dalam analisis (A) tujuan teratasi, teratasi
sebagian, tidak teratasi untuk evaluasi hasil
● Bila ditemukan masalah yang baru, tulis masalah
dalam bentuk diagnosis keperawatan dengan
formulasi yang tepat
● Tulis dalam perencanaan (P) nomor dari rencana
tidakan keperawatan untuk rencana tindakan yang
dikehendaki untuk dilanjutkan/dipertahankan atau
dihentikan
● Tulis rencana tindakan baru bila dikehendaki
sebagaimana teknik penulisan rencana tindakan
9. Instruksi : Ditulis perintah atau instruksi dari dokter dpjp baik melalui telepon ataupun
secara tertulis
10. Stempel nama dan tanda tangan petugas igd, kemudian di verifikasi oleh dokter jaga igd
diberikan stempel nama dan tanda tangan
 MR 8/RI/2019 Hal.1/2 (PERENCANAAN DAN VERIFIKASI EDUKASI
TERINTEGRASI PADA PASIEN DAN KELUARGA)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Tinggal Bersama : Cheklist pada kolom yang telah disediakan pasien tinggal bersama siapa
7. Hambatan : Cheklist pada kolom yang telah disediakan apakah pasien mempunyai
hambatan sehari-hari, jika Ya maka dipilih hambatan yang sesuai dengan keadaan pasien
8. Edukasi diberikan kepada : Cheklist pada kolom yang telah disediakan edukasi mengenai
pasien diberikan kepada siapa
9. Kemampuan Bahasa : Cheklist pada kolom yang telah disediakan Bahasa yang digunakan
pasien sehari-hari
10. Perlu Penerjemah : Cheklist pada kolom yang telah disediakan pasien membutuhkan
penerjemah atau tidak dalam memahami edukasi
11. Baca & Tulis : Cheklist pada kolom yang telah disediakan apakah pasien bisa membaca
dan menulis
12. Kepercayaan (nilai-nilai) lainnya : Cheklist pada kolom yang telah disediakan, apabila
pasien dan keluarga mempunyai nilai kepercayaan maka ditulis nilai kepercayaan yang
dianut pasien
13. Kesediaan Menerima Edukasi : Cheklist pada kolom yang telah disediakan apakah pasien
menerima edukasi ini atau tidak
14. Cara Edukasi : Cheklist pada kolom yang telah disediakan pemberian edukasi melalui lisan
ataukah tulisan
15. Kebutuhan Edukasi : Cheklist pada kolom yang telah disediakan kebutuhan edukasi yang
akan diberikan
16. Tabel Edukasi : ● Cheklist pada kolom Jenis Edukasi yang diberikan
● Tulis nama penerima edukasi serta tanda tangannya pada kolom
● Tulis kode hambatan edukasi sesuai instruksi (TA : Tidak Ada, E :
Emosional, M : Motivasi Kurang, P : Penglihatan Terganggu, K :
Kognitif Terbatas, B : Bahasa, F : Fisik Lemah, T : Pendengaran
Terganggu)
● Lingkari Tingkat Pemahaman Awal penerima edukasi (SM : Sudah
Mengerti, PEU : Perlu Edukasi Ulang, HB : Hal Baru)
● Tulis kode metode edukasi sesuai instruksi (I : Individual, K :
Kelompok, TJ : Ceramah & Tanya Jawab, D : Demonstrasi)
● Tulis kode material edukasi sesuai instruksi (L : Leaflet, B : Booket, V :
Audiovisual)
● Tulis nama dan tanda tangan pemberi edukasi
● Tulis kode evaluasi tentang pemahaman pasien sesuai instruksi (1 :
Kurang, 2 : Cukup, 3 : Baik)
 MR 8/RI/2019 Hal.2/2 (CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI)

Pada catatan edukasi lanjutan ditulis apabila terdapat edukasi tambahan yang diberikan selain
edukasi utama atau terdapat evaluasi dari edukasi terkait
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Tgl / Jam : Tulis tanggal dan jam pemberian edukasi
7. Materi Edukasi : Tulis materi edukasi yang diberikan kepada pasien / keluarga
8. Kode Leaflet : Tulis kode leaflet apabila pemberian edukasi menggunakan Leaflet
(selebaran kertas dan berukuran kecil berisi informasi)
9. Lama edukasi : Tulis lamanya pemberian edukasi dalam menit
10. Hasil Evaluasi : Tulis respon pasien / keluarga terhadap edukasi yang diberikan
11. Tgl Reedukasi : Tulis tanggal pemberian edukasi ulang
12. Paraf dan Nama Educator : Tulis nama dan tanda tangan pemberi edukasi
13. Paraf dan Nama Pasien/Keluarga : Tulis nama dan tanda tangan penerima edukasi
 MR 9/RI/2019 Hal.1/2 (PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN)

1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien

2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat
 Jenis Tindakan : Diisi tindakan apa yang akan diberikan oleh pasien
 Dokter Pelaksana Tindakan : Ditulis nama dokter yang melakukan tindakan
 Pemberian Informasi : Ditulis nama yang memberikan informasi terkait tindakan yang
akan dilakukan
 Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : Ditulis nama pasien/keluarga yang
menerima informasi terkait tindakan yang akan dilakukan
 Diberikan pada waktu (Tanggal & Jam) : Diisi tanggal dan jam pemberian infromasi
terkait tindakan
7. Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh dokter yang merawat/dokter yang
memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat, dan diberi tanda (√) oleh pasien.
 Diagnosa (WD/Working Diagnosis& DD/Differencia Diagnosis) : Diisi diagnosa
(diagnosa kerja/ diagnosa banding)
 Dasar diagnosis : Diisi dasar menegakkan diagnosa
 Tindakan kedokteran : Diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
 Indikasi Tindakan : Diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
 Tata cara : Diisi proses/cara tindakan operasi
 Tujuan : Diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
 Resiko : Diisi resiko yang terjadi apabila tidak mentaati perintah dokter / tidak
dilakukan tindakan
 Komplikasi : Diisi komplikasi apabila pasien tidak mentaati perintah dokter / tidak
dilakukan tindakan
 Prognosis : Diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan
  Alternatif : Diisi tindakan lain jika ada
 Lain-lain : Diisi misal, tambah darah, dll
8. Ditulis nama jelas dan tanda tangan dokter yang menerangkan informasi tindakan / yang
memberi instruksi mengenai tindakan yang akan dilakukan
9. Ditulis nama jelas dan tanda tangan pasien/keluarga yang menerima informasi terkait
tindakan
 MR 9/RI/2019 Hal.2/2 (PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN)

1. Apabila pasien / keluarga SETUJU untuk dilakukan tindakan sesuai informasi yang telah
disampaikan, maka pasien / keluarga mengisi kolom bagian atas PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi
identitas pasien/ keluarga pasien.
 Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan.
 Terhadap : nama; nomor rekam medis; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas
pasien.
 Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menyetujui tindakan.
 Tanda tangan, yang menyatakan : diisi nama jelas dan tanda tangan yang menyetujui
tindakan ; saksi : diisi nama jelas dan tanda tangan saksi dari keluarga pasien ; dan
saksi petugas rs : diisi nama jelas dan tanda tangan perawat dari pihak rumah sakit.

2. Apabila pasien / keluarga TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan sesuai informasi
yang telah disampaikan, maka pasien / keluarga mengisi kolom bagian bawah
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi
identitas pasien/ keluarga pasien.
 Menolak dilakukannya tindakan : diisi nama tindakan.
 Terhadap : nama; nomor rekam medis; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas
pasien.
 Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menolak tindakan.
 Tanda tangan, yang menyatakan : diisi nama jelas dan tanda tangan yang menolak
tindakan ; saksi : diisi nama jelas dan tanda tangan saksi dari keluarga pasien ; dan
saksi petugas rs : diisi nama jelas dan tanda tangan perawat dari pihak rumah sakit.
 MR 3/IRD/2019 (HASIL PEMERIKSAAN)

Apabila ada hasil pemeriksaan penunjang seperti Hasil Laboratorium, Hasil Foto, dan lain-lain
maka di lampirkan di depan lembaran HASIL PEMERIKSAAN.
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
 MR 4/IRD/2019 (SALINAN RESEP)

Apabila ada salinan resep maka di rekatkan atau di tempelkan pada lembar SALINAN RESEP
ini dengan rapih.
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi umur pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan