RUMAH SAKIT PELABUHAN

JAKARTA No:
Revisi:
Tgl: 18-10-2012

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama :____________________ Tgl Masuk :_____________

2. Umur/Tanggal Lahir :____________________ No. MR :_____________

3. Jenis Kelamin :____________________ Ruangan :______________
4. Agama :____________________ Waktu :______________
5. Suku Bangsa : ____________________ Tgl Pengkajian:___________
6. Alamat :____________________ Waktu :______________
7. a. Nama OrangTua :___________________ Dokter DPJP :____________
b. Pendidikan : ___________________
c. Pekerjaan :_____________________

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Diagnosa Medik :_______________________________________
b. Keluhan Utama :________________________________________
c. Faktor Pencetus :________________________________________
d. Mulai Serangan : ________________________________________
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita :_________________________________
b. Riwayat Penyakit Keturunan :_________________________________
c. Riwayat/Reaksi alergi :__________________________________
d. Riwayat Kecelakaan :__________________________________
e. Riwayat Operasi :___________________________________
 PENGKAJIAN ANAK DAN NEONATUS

1. Pengertian : Suatu tata cara dalam mengisi format asuhan keperawatan yang berada di
Unit rawat inap yaitu di Ruang Dahlia ( R. Anak ) dan Ruang Perina (R.
Neonatus).

2. Tujuan : 2.1. Sebagai pedoman dalam pengisian format asuhan keperawatan

2.2. Sebagai bukti pelaksanaan asuhan keperawatan
2.3. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pengisian format

3. Prosedur :

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama :Sesuai dengan yang tercantum di status

2. Umur : Umur Pasien / tanggal & bulan lahir pasien
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
4. Tgl masuk/waktu : Diisi sesuai tgl & waktu pasien masuk ruangan
5. nama Orang tua : Nama orang tua pasien
6. Dokter DPJP : Diisi dengan Nama dokter yang bertanggung jawab
7. Diagnosa medis : Diisi dengan diagnosa medis pasien saat masuk
8. No. MR : Diisi dengan nomor medical record pasien
9. Alamat /telp : Diisi dengan alamat & nomer telp pasien saat ini
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Pasien (Subyektif)
a. Keluhan utama : Keluhan yang menyebabkan pasien sampai di
rawat.
b. Faktor Pencetus : Faktor apa yang menyebabkan pasien sampai
di rawat.
c. Mulai Serangan : Diisi dengan waktu permulaan Jam,hari &
tanggal pasien mulai sakit

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah dialami
b. Riwayat penyakit keturunan : Penyakit yang diderita keluarga
c. RiwayatOperasi : ada riwayat operasi/tidak,kapan?
  Keadaan umum diisi dengan memberi tanda ceklist (√)
 Kesadaran diisi sesuai tingkat kesadaran pasien saat di kaji
 Alergi diisi dengan memberi tanda ceklist (√)
 Pemeriksaan fisik ( TB, BB, TTV ) diisi sesuai kondisi pasien saat itu.
 Riwayat Kelahiran : diisi sesuai demgan kondisi pasien dan dengan memberi tanda
 RIWAYAT SAUDARA KANDUNG
Saudara dari pasien yang seibu & sebapak
 VAKSINASI YANG DIDAPAT Pilih dari pilihan y
diberi
tanda (√)

III. KEBIASAAN SEHARI HARI

a. Pola nutrisi : Frekuaensi/ makanan yang tidak disukai

b. Pola eliminasi : Frekuensi / konsistensi BAB & BAK
c. Pola Tidur : Berapa jam tidur/hari /malam
d. Personal hygene : Mandi/sikat gigi/cuci rambut

IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Diisi dengan memberi tanda ceklist ( √)

V. PENGKAJIAN PERSISTEM

Diisi sesuai kondisi pasien dan diberi tanda ceklist(√)

VI. TANDA TANGAN & NAMA TERANG

Diisi dengan tanggal pengkajian, tanda tangan dan nama terang perawat/
petugas yang membuat Pengkajian
 PROSES KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

1. Pengertian : Suatu tata cara dalam mengisi format proses keperawatan yang berada di
Unit Gawat Darurat

2. Tujuan : 2.1. Sebagai pedoman dalam pengisian format proses keperawatan

2.2. Sebagai bukti pelaksanaan asuhan keperawatan
2.3. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pengisian format

3. Prosedur :
I. IDENTITAS PASIEN
Diisi sesuai dengan yang tercantum di status dan hasil anamnesa perawat
II. STATUS TRIAGE
Diisi sesuai dengan kondisi / kasus yang dialami pasien dan diberi tanda lingkaran
III. RIWAYAT SINGKAT
Diisi sesuai dengan masalah yang dialami pasien berdasarkan anamnesa dan hasil
Pengkajian.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Diisi sesuai dengan kondisi yang ada pada pasien
V. TINDAKAN
Diisi sesuai tindakan yang diberikan pada pasien
VI. THERAPI
Diisi dengan terapi yang akan diberikan kepada pasien
VII. KONSUL
Diisi jika pasien akan dikonsul ke dokter spesialis/konsulen tertentu dan jawaban konsul
diisi sesuai advis dari dokter konsulen.
VIII. LABORATORIUM
Diisi dengan hasil pemeriksaan hasil laboratorium yang akan/ telah di lakukan

IX. RADIOLOGI
Diisi dengan hasil pemeriksaan hasil radiologi yang akan /telah dilakukan

X. ANJURAN
 Diisi dengan anjuran dokter yang melakukan pemeriksaan
XI. PASIEN : PULANG/RAWAT/KIRIM
Diisi sesuai dengan intruksi dokter yang memeriksa dan di beri tanda lingkaran
XII. Paraf & nama dokter
Diisi nama dan tanda tangan /paraf dokter yang melakukan pemeriksaan
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN GADAR
Diisi sesuai dengan data yang ada atau yang dialami oleh pasien dan diberi tanda ceklist
( √ ).
XIV. PERAWAT JAGA
Diisi denga nama perawat yang melakukan pemeriksaan dan diberi tanda tangan atau
paraf.