PENGISIAN PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Rumah Sakit TK IV No Dokumen No. Revisi Halaman

02.07.04 01 1 /2

Ditetapkan :
SPO Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
(STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

Tata cara dalam melakukan Suatu proses penilaian / asesmen yang

PENGERTIAN dilakukan oleh dokter, perawat atau bidan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien di instalas gawat darurat
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
TUJUAN ditemukan masalah yang di alami pasien dan upaya penyelesaian
masalah pasien gawat darurat

KEBIJAKAN

1. Pengkajian keperawatan/ kebidanan dan medis dilaksanakan

PROSEDUR oleh tenaga keperawatan/ kebidanan dan tenaga medis yang
kompeten dengan bukti sertifikasi, memiliki surat tanda
registrasi, SIP sesuai profesinya masing-masing serta
berdasarkan kewenangan klinis atau penugasan kerja klinis
yang diberikan,
2. Pengkajian / asesmen pasien keperawatan / kebidanan dan
medis dilaksanaan di Igd dengan menggunakan pola IAR
meliputi:
a. Status fisik
b. Psiko sosio spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Resiko jatuh
 No Dokumen No Revisi Halaman
Rumah Sakit TK IV 2/2
02.07.04
 No Dokumen No Revisi Halaman
Rumah Sakit TK IV 2/2
02.07.04

g. Asesmen fungsional
h. Resiko nutrisional
i. Kebutuhan edukasi
j. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge palnning)
3. Dalam pelaksanaa pengkajian atau asesmen keperawatan/
kebidanan dengan cara mengisi atau menceklist ( kolom Kotak )
dan tulisan (kolom kosong atau titik titik )
4. Isi lembar rekam medic sesuai dengan kebutuhan pasien, untuk
asesmen yang tidak sesuai dengan kebutuhan ( tidak diisi ) dalam
lembar rekam medic di beri tanda z (tuliis dengan simbol Z)

Pengkajian keperawatan / kebidanan:

1. Isi Identifikasi pasien dengan cara mengisi data pasien,
termasuk tanggal masuk dan jam
5. Lakukan triase sesuai dengan skala triase
6. Untuk kasus keperawatan perawat mengisi bagian
keperawatan dan untuk kasus ponek/ kebidanan diisi oleh
kebidanan
7. Ceklist status fisik, Psiko sosio spiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan pasien, riwayat alergi, resiko jatuh, asesmen
fugsional, resiko nutrisional, dan kebutuhan edukasi dan
tindakan dan asuhan keperawatan / kebidanan .
8. Untuk pengkajian skrining nyeri dan resiko jatuh dipilih
sesuai dengan usia pasien ( sesuai dengan kebutuhan
pasien)
9. semua asesmen dicatat sesuai tanggal, jam serta
tandatangan petugas pada lembar rekam medik pasien
dengan di tandatangani dan nama jelas oleh petugas
(perawat/ bidan ) serta adanya keterlibtan pihak keluarga
pasien dengan bukti adanya tandatangan keluarga pasien
pada lembar rekam medic

pengkajian medis:
1. Lakukan skrining dan triase pasien sesuai dengan skala triase
2. Dilakukan asesmen medis kepada pasien yang mendapatkan
pelayanan di IGD setelah dilakukan pengkajian keperawatan/
kebidanan
 No Dokumen No Revisi Halaman
Rumah Sakit TK IV 2/2
02.07.04
3. Hasil pengkajian/ asesmen pemeriksaan fisik pasien, rencana
asuham medis untuk pasien, kebutuhan khusus pasien, keputusan
pelayanan pasien / kondisi pasien (pulang, rawat inap, rujuk, meni
ggal ) dan tanda tangan dokter serta nama jelas di
dokumrnytasikan dalam lembar rekam medic
4. Adanya keterlibatan keluaraga/pihak pasien dengan bukti
adanya tanda tangan dari pihak pasien

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rekam Medik