PENGISIAN ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :

PANTI WILASA Dr.CIPTO SPO.PWDC.IRNA.027 00 1/2
Ditetapkan,
STANDAR Tgl. Terbit: Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014 dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
Pengertian Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana
DPJP, perawat penanggung jawab pelayanan ( PK I ) dan ahli gizi
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan di catat
dalam rekam medis
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan pengisian
asesmen awal pasien rawat inap
Kebijakan 1. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat dalam catatan klinisnya
2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit
3. Setiap DPJP wajib menulis dokumen rekam medik pasien secara
lengkap dengan tulisan yang dapat dibaca.
Prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan :
1. Asesmen awal medis : di isi oleh dokter yang merawat ( DPJP )
2. Asesmen awal keperawatan dan asuhan keperawatan : di isi oleh
perawat penanggung jawab pelayanan ( minimal PK I ).
Waktu :
Asesmen awal medis, keperawatan dan asuhan keperawatan dilakukan
dalam waktu maksimal 1x24 jam.
Mekanisme Pengisian :
1. Identitas pasien : Nama, no. rekam medis dan tanggal lahir / umur
dapat di tempel stiker.
 PENGISIAN ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT
PANTI WILASA Dr.CIPTO No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :
SPO.PWDC.IRNA.027 00 2/2
STANDAR Tgl. Terbit:
PROSEDUR
OPERASIONAL 4 Maret 2014
2. DPJP melakukan Asesmen medis awal dan mengisi secara lengkap
Form Asesmen Pasien Rawat Inap ( F.RM.RI.03 ) serta
menandatanganinya.
3. Untuk pasien Neonatus dan bayi, DPJP melakukan Asesmen medis
awal menggunakan Form Asesmen Pasien Rawat Inap Neonatus dan
Bayi ( F.RM.RI.03A ).
4. Untuk pasien anak, DPJP melakukan Asesmen medis Awal
menggunakan Form Asesmen Pasien Rawat Inap Anak
(F.RM.RI.03B).
5. Untuk pasien THT, DPJP melakukan Asesmen medis Awal
menggunakan Form Asesmen Pasien Rawat Inap THT
(F.RM.RI.03C).
6. Untuk pasien Obgsgyn, DPJP melakukan Asesmen medis Awal
menggunakan Form Asesmen Rawat Inap Obsgyn ( F.RM.RI.03D ).
7. Pengisian data subyektif seperti : keluhan utama, riwayat penyakit,
riwayat obat harus terisi dengan lengkap dan jelas.
8. Memberikan tanda v pada kotak ( contoh : hasil pemeriksaan fisik )
dan melingkari pada pilihan seperti : keadaan umum atau kesadaran.
9. Perawat mengisi form asesmen awal pasien rawat inap ( F.RM.RI.02 )
dengan memberikan tanda v pada kotak dan melingkari pada pilihan.
10. Perawat menuliskan masalah keperawatan, pengelolaan dan tindak
lanjut serta menanda tangani form.
Unit Terkait IRNA, IRJA, IGD, Rekam Medik, Dokter, Keperawatan