PEDOMAN ASESMEN PASIEN

NOMOR 33/PER/RSI-SA/I/2020

HALAMAN SAMPUL

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .......................................................................................................................................1

DAFTAR ISI .....................................................................................................................................................2
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR 33/PER/RSI-SA/I/2020
TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN ......................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................................7
A. Latar Belakang ...................................................................................................................................7
B. Tujuan Pedoman ...............................................................................................................................8
BAB II DEFINISI .............................................................................................................................................9
BAB III RUANG LINGKUP ............................................................................................................................. 11
A. Asesmen Pasien .............................................................................................................................. 11
B. Alur Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat ....................................................................................... 13
C. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap ............................................................................................. 13
BAB IV TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN .................................................................................................. 14
A. Asesmen Awal Pasien ..................................................................................................................... 14
B. Asesmen rawat Inap ....................................................................................................................... 15
C. Asesmen Rawat Jalan ..................................................................................................................... 16
D. Skrining dan Asesmen Gizi.............................................................................................................. 17
E. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsioanal) ........................................................ 21
F. Asesmen Risiko Jatuh ..................................................................................................................... 21
G. Asesmen Psikologis........................................................................................................................ 30
H. Asesmen Spiritual ........................................................................................................................... 30
I. Asesmen Sosio-Ekonomi- Budaya .................................................................................................. 30
J. Skrining dan Asesemen Nyeri ......................................................................................................... 32
K. Asesmen Awal Individu untuk Populasi Tertentu .......................................................................... 41
L. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)........................................................................ 42
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................................................... 44
BAB IX PENUTUP......................................................................................................................................... 45

2
 PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR 33/PER/RSI-SA/I/2020
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa upaya meningkatkan mutu pelayanan pasien, diperlukan pelayanan

keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif;
b. bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman
dan efektif untuk masing-masing pasien, diperlukan suatu kajian pasien yang
seragam dan berkesinambungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu meneribtkan Peraturan Direktur Utama tentang Pedoman Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Bidan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Gizi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 376/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Fisioterapi;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 378/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Perawat Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 547/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Terapi Wicara;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 571/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Okupasi Terapis;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 573/Menkes/SK/III/ 2007 Tentang
Standar Profesi Standar Asisten Apoteker;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 371/ Menkes/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Teknik Elektromedik;

3
 14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/ Menkes/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
15. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor 107/DSN-
MUI/IX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan
Prinsip Syariah;
16. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor 12/SK/YBW-
SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr.H.Masyhudi AM, M.Kes Sebagai Direktur
Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa Bakti 2018-2022;
17. Peraturan Direktur Islam Sultan Agung Nomor 09/PER/RSI-SA/I/2020
Tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG.

Pasal 1
Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung bertujuan untuk mewujudkan pelayanan pasien yang
komprehensif sebagai serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga
manajemen pasien di rumah sakit.

Pasal 2
Asesmen pasien terdiri dari Asesmen Awal Medis, Asesmen Awal Keperawatan, Asesmen Ulang Medis
dan Asesmen Ulang Keperawatan. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan meliputi : rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap. Asesmen Spiritual terdiri dari asesmen spiritual awal, asesmen spiritual
tambahan dan asesmen spiritual ulang.
Pasal 3
Isi minimal Asesmen meliputi :
a. Status fisik
b. Pengkajian psiko, sosial, spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat Alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien atau discarge planning
l. Riwayat penggunaan obat.

4
 Pasal 4
Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri
atas:
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN

BAB II DEFINISI

BAB III RUANG LINGKUP

A. ASESMEN PASIEN
B. ALUR MASUK PAISEN

BAB IV TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN

A. ASESMEN AWAL PASIEN
B. ASESMEN RAWAT INAP
C. ASESMEN RAWAT JALAN
D. ASESMEN GAWAT DARURAT
E. SKRINING DAN ASESMEN GIZI
F. ASESMEN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN ( STATUS FUNGSIONAL )
G. ASESMEN RESIKO JATUH
H. ASESMEN PSIKOLOGIS
I. ASESMEN SPIRITUAL
J. ASESMEN SOSIAL-EKONOMI BUDAYA
K. SKRINING DAN ASESMEN NYERI
L. ASESMEN POPULASI TERTENTU
M. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)

BAB V DOKUMENTASI
BAB VI PENUTUP

Pasal 5
Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung ini.

5
 Pasal 6
Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Nomor 7378/PER/RSI-SA/XII/2016 tentang Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 7
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 06 Jumadal Ulla 1441 H
02 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM., M.Kes.

6
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR 33/PER/RSI-SA/I/2020
TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN

PEDOMAN ASESMEN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (Word Health Organization) Rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi
sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (Komprehensif),
penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat .
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang
dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan
pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu
tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang undang kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi
Rumah sakit saat ini menggunakan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Pelaksanaan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1. antara lain dengan telaah rekam
medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang di maksud dengan telaah rekam
medis tertutup adalah analisis terhadap berkas - berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah
pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai assemen dan rekam medis lanjutan
memuat kelompok standat berfokus pada pasien (ARK, AP, PAP, PAB, MPO, MKE) dan kelompok
standart menejemen rumah sakit. Telaah rekam medis penting untuk memastikan kepatuhan rumah
sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.
Proses Asesemen pada pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergency,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit, 1.1)
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/ MENKES/ PER/III/2008 yang dimaksud Rekam Medis adalah berkas
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang

7
 diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan - tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi mengenai tindakkan – tindakkan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

B. Tujuan Pedoman

1. Tujuan dilakukannya assesmen awal adalah :

a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

2. Tujuan dilakukan assesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif
b. Untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan
c. Untuk perencanaan pengobatan atau tindakan lanjutan atau pemulangan pasien

8
 BAB II
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian
besar pasien rawat inap, gawat darurat dan rawat jalan.
2. Asuhan pasien di Rumah Sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus
pada pasien (Patient Centered Care)
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan
asesmen ulang.
a. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
menggali informasi terkait keluhan dan masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan rencana
tindakan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam Rekam Medis.
b. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat
menggali informasi terkait keluhan dan masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan rencana
tindakan pada pasien baru rawat jalan
c. Asesmen Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang adtang ke Rumah sakit
sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksankan cedera yang tidak mengancam nyawaserta
menejemen transfer di instalasi Gawat Darurat.
d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) mengevaluasi ulang informasi pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.

4. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari pasien
tersebut.
6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) adalah dokter dan atau perawat yang bertanggung jawab
terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkain proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam
usaha memperbaiki apapun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

9
8. Dietisien adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi
dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
9. Apoteker Penanggung Jawab Pasien (APJP) adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri
dalam ilmu kefarmasian, study tentang farmasi dan penggunaan obat untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

10
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen Pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten memberikan
pelayanan secara profesional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, dietisien, apoteker, dan fisioterapis.

Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan rawat inap serta melibatkan unit
penunjang lain sesuai kebutuhan pasien. Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur,
kebutuhan kesehatan, dan permintaan. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan
tempat pelayanan.

Dalam asesmen, keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
dan harus memastikan :
1. Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasarkan atas asesmen
2. Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
3. Respon pasien terhadap asuhan di monitor
4. Rencana asuhan di modifikasi bila perlu berdasaratas respon pasien.

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Team Leader yang
mengintegrasikan asuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan inter-
disiplin dengan kolaborasi interprofesional, di bantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinik
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, alur Klinis/ Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) .

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan
riwayat kesehatan pasien (I- informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A - analisis data dan informasi) .
Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.(R- rencana disusun)

11
 Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang di
butuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah.
Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi Gawat
Darurat/ Rawat Jalan, Rawat Inap dan unit pelayanan lainnya.

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :

1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai isi minimal
asesmen. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.

B. Alur pasien Masuk Rawat Jalan, Gawat Darurat dan Rawat inap
1. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan

12
2. Alur Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat

3. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

13
 BAB IV
TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN

A. Asesmen Awal Pasien

Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan asesmen awal sesuai
standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS Islam Sultan Agung
Semarang. Asesmen Awal dan Asesmen ulang dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
telah mendapatkan SPK (Surat Penugasan Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan Klinis) termasuk
asesmen gawat darurat.
Isi minimal asesesmen awal antara lain :
1. Status fisik
2. Psiko, sosial, spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat Alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen Fungsional
9. Kebutuhan edukasi
10.Perencanaan pemulangan pasien atau discarge planning
11.Riwayat penggunaan obat

Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-
masing melakukan asesmen berbasis Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan menggali
informasi secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko jatuh atau nyeri
maka dilakukan Rapid Assesment (Asesmen cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan
kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal
1. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
2. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
3. Diagnosis awal
4. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya.

Untuk mendapatkan informasi, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Asesmen psikologis menentukan status emosional pasien.

14
B. Asesmen rawat Inap
1. Asesmen Awal Rawat Inap
Asesmen awal rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, bio-psiko-
sos-kultural-spiritual sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dan
rencana asuhan. Asesmen awal Medis dan Keperawatan rawat Inap harus selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dengan bukti pencatatan tanggal dan jam pada
formulir asesmen medis dan keperawatan rawat Inap. Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) pada asesmen keperawatan adalah dengan
membubuhkan paraf pada Asesmen Awal Keperawatan atau muncul masalah keperawatan
pada asesmen awal medis.
Asesmen Awal Medis meliputi :
a. Asesmen Awal Medis Umum (untuk pasien dewasa dengan kasus bedah, penyakit dalam,
syaraf, geriatri, onkologi, THT, Gigi).
b. Asesmen Awal Medis Anak.
c. Asesmen Awal Medis Kebidanan (untuk pasien dengan kasus obstetri dan gynekologi).

Asesmen awal Keperawatan Meliputi :

a. Asesmen awal Keperawatan Umum (untuk pasien dewasa dengan kasus bedah, dalam,
syaraf, geriatri, onkologi, THT, Gigi).
b. Asesmen populasi khusus : Asesmen anak, neonatus, geriatri, kebidanan, Kemotherapi
dan pasien terminal

2. Asesmen Ulang Rawat Inap

Asesmen ulang oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) merupakan faktor penting untuk
evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pemulang pasien. Hasil asesmen ulang dicatat di Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk digunakan oleh semua Professional
Pemberi Asuhan (PPA).
Asesmen ulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap
pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu / libur, dan jika ada
perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift
atau sesuai perkembangan pasien, setiap hari Perawat Penanngung Jawab Asuhan (PPJA) akan
mengkoordinasikan dan melihat hasil verifikasi dokter untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Asesmen ulang dilakukan dan diisi di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis
IAR dengan metode SOAP, gizi dengan metode ADIME, dengan memperhatikan :
a. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh: perawat mencatat secara tetap, tanda –tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru sesuai kondisi pasien.

15
 b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), asesmen ulang setiap hari terhadap pasien
dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan
pasien sebagai respon terhadap perubahan pentimg kondisi pasien.
c. Jika diagnosis pasien berubah dan di butuhkan perubahan rencana asuhan.
d. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang.
e. Hasil asesmen ulang di catat di rekam medis pasien / CPPT sebagai informasi untuk
digunakan oleh semua PPA.
f. CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu :
1) Kolom tanggal dan jam
2) Kolom Profesional Pemberi Asuhan
3) Kolom Hasil asesmen pasien dan Pemberi Pelayanan (Tulis dengan format SOAP/ADIME,
disertai sasaran. Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan)
4) Kolom instruksi PPA termasuk Pasca bedah (instruksi di tulis dengan rinci dan jelas)
5) Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tanggal dan jam).
g. DPJP harus membaca/ mereveiw seluruh rencana asuhan oleh PPA lain rutin per 24 jam .

C. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen Awal
Asesmen awal rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, bio-psiko-
sos-kultural-spiritual sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dan
rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesaian asesmen rawat jalan di Rumah Sakit Islam Sultan
Agung Semarang maksimal 2 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis, asesmen awal di perbaharui setelah 1 (satu)
bulan, sedangkan penyakit kronis 3 (tiga) bulan.
Jenis Asesmen yang ada di rawat jalan meliputi :
a. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
b. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah, Kulit Kelamin, manajemen nyeri.
c. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Cardiac, penyakit dalam, jiwa, syaraf,
umum, kebidanan/ kandungan dan Hemodialisa.
d. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Gigi.
e. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
f. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Rehab Medik.
g. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus THT.
h. Asesmen awal Keperawatan kasus Hemodialisa

2. Asesmen ulang
Asesmen ulang pasien rawat jalan di dokumentasikan di formulir CPPT yang berisikan,
a. Kolom tanggal dan jam
b. Kolom Profesional Pemberi Asuhan

16
 c. Kolom Hasil asesmen pasien dan Pemberi Pelayanan (Tulis dengan format SOAP/ADIME,
disertai sasaran. Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan)
d. Kolom instruksi PPA (instruksi di tulis dengan rinci dan jelas)
e. Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tanggal dan jam), yang
terintegarsi untuk semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien di rawat jalan.

D. Asesmen Gawat Darurat

Asesmen awal Gawat Darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, bio-
psiko-sos-kultural-spiritual sehingga menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
dan rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesain asesmen rawat jalan di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang maksimal 6 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Sebelum
melakukan asesmen gawat darurat pasien melewati proses triase dengan Simple Triage and
Rapid Treatment (START) untuk :
1. Kategori 1 segera dilakukan resusitasi
2. Kategori 2 waktu tunggu 10 menit dan termasuk emergency/ gawat darurat
3. Kategori 3 waktu tunggu 30 menit termasuk urgent/ darurat
4. Kategori 4 waktu tunggu 60 menit keterangan semi darurat
5. Ketegori 5 maksimum waktu tunggu : 120 menit termasuk tidak darurat)

Asesmen Gawat darurat meliputi :

1. Asesmen Awal Perawat Gawat Darurat
2. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat

E. Skrining dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat, bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien yang berisiko malnutrisi.
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko malnutrisi, maka perawat melaporkan kepada
Dokter Penanggung Jawab Asuhan, untuk dikonsulkan ke Dietisien
3. Dietisien melakukan Skrining Gizi lanjut dan Asuhan Gizi
4. Hasil pengkajian nutrisi dan aspek-aspek terkait pola makan pasien di dokumentasikan kedalam
Rekam medis.
5. Pendokumentasian mencakup diagnosa gizi dan tindakan terapeutik berkaitan dengan status
gizi pasien dengan format ADIME di form CPPT.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap perlu di
tanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang di miliki pasien sebagai bagian
dari asesmen.
7. Skiring Gizi yang digunakan :

17
a. Malnutrition Screening Tool (MST)
Skrining Gizi Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak disadari ?
Tidak 0
Tidak yakin /tidak tahu 2
YA, berapa banyak penurunan berat badan (kg) ?
1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Skor Total
2. Apakah ada penurunan asupan makanan karena nafsu makanan turun ?
Tidak 1
Ya 2
Skor Total
TOTAL SKOR
PENILAIAN Skor
Skor ≥ 2 dinyatakan berisiko Malnutrisi, rujuk Dietisien /Nutrisionis
SKOR < 2 dinyatakan tidak berisiko Malnutrisi

b. Mini Nutritional Assesment (MNA – SF)

Skrining Gizi Skor
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena
kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah
atau menelan ?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
B. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar
rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah

18
C. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan
terakhir
0 = ya
1 = tidak
D. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg)(tinggi dalam m)
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 kurang dari 21 (IMT : 19 hingga < 21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga < 23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)

BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2, ABAIKAN
PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar dari pada 31 (lingkar betis
≥ 31)
Skor Total
Skor skrining (skor maksimal 14)
Skor 12 – 14 : Status Gizi Normal
Skor 8 – 11 : Berisiko Malnutrisi
Skor 0 - 7 : Malnutrisi
Jika skor 0 -11 rujuk Dietisien/Nutrisionis

19
 c. Strong Kids
Pilihlah kondisi penyakit/
keadaan dibawah ini boleh
No Pertanyaan SKOR
lebih dari satu dengen cara
melakukan centang ()
Apakah pasien tampak kurus  Tidak (skor 0) Daftar penyakit yang
1. berisiko mengakibatkan
?  Ya (skor 1)
malnutrisi
Apakah terdapat penurunan
berat badan selama satu
bulan terakhir (berdasarkan  Diare kronik (lebih dari
penilaian objektif data berat 2 minggu)
badan bila ada ATAU  (Tersangka) Penyakit
2. penilaian subjektif (orang tua
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1) Jantung Bawaan
pasien)  (Tersangka) HIV
ATAU  (Tersangka) Kanker
Untuk bayi < 1 tahun berat  Penyakit Hati Kronis
badan tidak naik selama 3  Kelainan anatomi
bulan terakhir? daerah mulut yang
Apakah terdapat SALAH menyebabkan
SATU dari kondisi berikut ? kesulitan makan (misal
 Diare > 5 kali/hari dan bibir sumbing)
 Tidak (skor 0)
3. atau muntah >3 kali/ hari  Rencana ATAU pasca
dalam seminggu terakhir  Ya (skor 1)
operasi mayor
 Asupan berkurang  Terpasang stoma
selama 1 minggu terakhir  Luka bakar
Apakah terdapat penyakit  Penyakit ginjal kronis
atau keadaan yang  Kelainan metabolik
4.
mengakibatkan pasien  Tidak (skor 0) bawaab
berisiko mengalami  Ya (skor 2)  TB Paru
malnutrisi (lihat daftar  Retardasi Mental
penyakit di samping)  Keterlambatan
Risiko perkembangan
 0 Malnutrisi  Lain-lain (berdasarkan
Rendah pertimbangan dokter
Risiko
Interpretasi Skor
 1-3 Malnutrisi
Sedang
 4-5
Risiko  jika skor ≥1-5 rujuk
Malnutrisi Dietesien

8. Monitoring dan Evaluasi Gizi yang dinilai adalah

a. Asupan Makanan
1) ≥ 80 % (Asupan makan baik)
2) < 80 % (Asupan makan kurang)

20
 b. Jenis Diet
1) Nasi
2) Lunak (Tim /Bubur)
3) Cair II
4) Sonde
5) Puasa
6) ASI
7) Lain – lain

F. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsioanal)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan sebagai bagian
dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen Fungsional menggunakan INDEKS BARTHEL

Kriteria Bantuan Mandiri Kriteria Bantuan Mandiri

1. Personal Hygiene 0 5 6. Memakai Pakaian 5 10
2. Makan 5 10 7. Kontrol BAB 5 10
3. Mandi 0 5 8. Kontrol BAK 5 10
4. Aktifitas Toilet 5 10 9. Tranfer Kursi – Tempat Tidur 10 15
5. Naik – turun tangga 5 10 10. Berjalan di permukaan datar 10 15
TOTAL SKOR :

Keterangan :
a. Ketergantungan Penuh/ total (Skor 0 - 20)
b. Ketergantungan Berat (Skor 2 61)
c. Ketergantungan Sedang (Skor 62 – 90 )
d. Ketergantungan Ringan (Skor 91 – 99)
e. Mandiri (Skor 100)

9. Dari hasil skoring Indeks Barthel, diidentifikasi tingkat ketergantungan pasien sebagai acuan
dalam pembagian pasien sesuai dengan perawat klinik

G. Asesmen Risiko Jatuh

1. Pasien Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Screening dan Asesmen awal
1) Petugas (Security) akan melakukan screening risiko jatuh pasien rawat jalan dan IGD
pada saat pasien datang ke rumah sakit menggunakan tools get up and go test, jika
pasien”berisiko”jatuh maka petugas menempelkan stiker kuning risiko jatuh.
2) Perawat IGD atau Rawat Jalan akan melakukan asesmen risiko jatuh dengan
menggunakan Get Up Go Test, selanjutnya akan dilakukan tindak lanjut dari hasil
asesmen.
3) Petugas (Security) yang sedang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan”Screening Risiko Jatuh”, berdasarkan pada:

21
 4) Cara berjalan pasien (tidak seimbang/sempoyongan).
5) Cara berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda), atau
bantuan orang lain.
6) Kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat duduk (pasien tampak memegang
kursi atau meja /benda lain sebagai penopang).

b. “Screening Risiko Jatuh” pada pasien yang tidak berisiko dan berisiko, harus dilakukan
asesmen sesuai dengan penatalaksanaannya. Jika pasien teridentifikasi”berisiko”maka
petugas security akan memberikan tanda sticker kuning”Risiko Jatuh”.

RISIKO
JATUH
c. Asesmen Risiko Jatuh dilakukan oleh perawat IGD atau petugas Rawat Jalan
1) Petugas mencatat hasil asesmen ke dalam form asesmen risiko jatuh Get Up & Go Test.
2) Kategori yang tidak berisiko: tidak ada perlakukan khusus (tidak ada tindakan).
3) Kategori Berisiko : dilakukan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga.

2. Pasien One Day Care dan Rawat Inap

a. Asesmen awal
Perawat akan melakukan Asesmen Risiko Jatuh dengan menggunakan :
1) Humpty Dumpty (pasien anak) dengan rentang usia 1 tahun – 18 tahun.
2) Morse Fall Scale (pasien dewasa) dengan rentang usia18 tahun - ≤ 70 tahun.
3) Ontario Modified Scoring (pasien Lansia/Geriatri) dengan rentang usia  70 tahun.
b. Setelah dilakukan asesmen risiko jatuh, selanjutnya akan dilakukan intervensi dan dicatat
dalam dokumentasi pemberian informasi risiko pasien jatuh dalam waktu maksimal 2 jam
dari pasien masuk ke Unit Rawat Inap.

3. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh, pada risiko rendah dilakukan
setiap 2 (dua) hari sekali, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
perubahan pemberian obat-obatan sedasi (alprazolam, clobazam, diazepam, midazolam,
lorazepam, dll), obat-obatan anti depresan, obat diuretic (hydrochlorotiazide, furosemide)
atau pasien post operasi yang mendapatkan anesthesi, gangguan fungsional pasien, situasi
lingkungan rumah sakit dan adanya kejadian jatuh atau nyaris jatuh pada pasien.

22
 b. Asesmen Risiko Jatuh dengan menggunakan form penilaian Morse Fall Scale (pasien
dewasa), Humpty Dumpty (pasien anak) dan Ontario Modified Scoring (pasien lansia),
selanjutnya akan dilakukan intervensi sesuai dengan hasil penilaian.
c. Dari scoring risiko sedang dan tinggi ke scoring risiko rendah harus dilakukan 2 (dua) kali
asesmen atau double check.

4. Alur Asesmen Risiko Jatuh :

a. ALGORITMA RAWAT INAP
Pasien masuk rumah sakit

Selanjutnya perawat IGD atau Rawat
Jalan akan melakukan asesmen risiko
jatuh rawat jalan :
1. jk tidak berisiko tidak ada
tindakan
2. jika berisiko lakukan edukasi
Dilakukan screening oleh petugas yang pertama
menjumpai pasien menggunakan tools “Get Up and Go
Test”, jika berisiko akan dillakukan penempelan
sticker kuning,

Penatalaksanaan Kategori Risiko Rawat Inap Asesmen Ulang Risiko

Rendah dan Sedang (pasien dengan 1. Risiko Rendah Jatuh
Morse Scoring: rendah 0-24, sedang 1. Dua hari sekali
a. Orientasi lingkungan.
25-44; Humpty Dumpty: rendah 7-11; 2. Saat transfer ke unit
dan Ontario Modified Scoring: b. Pastikan bel mudah dijangkau.
c. Roda tempat tidur berada pada posisi lain
rendah 0-5, sedang 6-16)
terkunci. 3. Saat terdapat
d. Posisikan tempat tidur pada posisi perubahan kondisi
terendah. pasien,
e. Naikkan pagar pengaman tempat tidur. mendapatkan obat-
• obatan seperti
f. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat
malam hari. sedasi, anti
• g. Beri edukasi mengenai pencegahan depresan, diuretik
jatuh pada pasien dan keluarga. 4. Adanya kejadian
2. Risiko Sedang jatuh/nyaris jatuh di
a. Lakukan semua pedoman pencegahan pasien
jatuh risiko rendah diatas. 5. Adanya post
b. Beri tanda segitiga warna kuning pada program operasi
bed pasien, dan tanda segiempat pada dengan obat
status RM pasien. anesthesi
c. Beri tanda kancing kuning “fall risk” pada
gelang identitas yang terpasang di pasien

Penatalaksanaan Kategori Risiko
Tinggi (pasien dengan Morse
Scoring ≥ 45, Humpty Dumpty
≥12, dan Ontario Modified
Scoring 17-30)
Tindakan pencegahan umum,
penatalaksanaan risiko rendah dan
sedang ditambah:
1. Kunjungi dan monitor pasien setiap
1 jam.
2. Tempatkan pasien pada kamar yang
paling dekat dengan nurse station.
3. Pastikan pasien menggunakan alat
bantu jalan.
4. Libatkan keluarga pasien untuk
mengawasi pasien
Hasil pengkajian ulang risiko
jatuh:
1. Jika hasil asesmen ulang
risiko jatuh dari kategari
sedang dan tinggi menjadi
kategori rendah, perlu
dilakukan double check oleh
petugas yang berbeda.
2. Selanjutnya dilakukan
pelepasan kancing kuning
risiko jatuh sesuai prosedur.

23
 b. ALGORITMA RAWAT JALAN

Pasien Rawat Jalan

atau IGD
tiba di Rumah Sakit.

Jika “berisiko jatuh” maka

Jika tidak berisiko jatuh
maka pasien ke
pendaftaran, dan menuju
unit Rawat Jalan yang
Perawat UGD atau
petugas Rawat Jalan
akan melakukan
asesmen dan tindak
lanjut risiko pasien jatuh
sesuai hasil asesmen
“Get Up and Go Test”
dengan intervensi :
1. Jika pasien tidak
berisiko jatuh : tidak
ada
intervensi/tindakan
2. Jika pasien “berisiko
jatuh”
petugas (Security) akan
melakukan penempelan
“sticker kuning risiko
jatuh” didada sebelah kiri
pasien.
Petugas (Security)
memberikan informasi
“sticker kuning risiko
jatuh” sebagai tanda
pasien “berisiko jatuh”.
Pasien melanjutkan
menuju unit UGD atau
Rawat Jalan yang dituju.

Jika pasian dinyatakan Jika pasien diputuskan

Rawat Jalan, pastikan Rawat Inap, maka
semua tindak lanjut risiko perawat UGD atau
jatuh difahami keluarga petugas Rawat Jalan akan
dan pasien sampai melakukan asesmen awal
dengan Rawat Inap sesuai
pulang/meninggalkan kategori pasien :
Rumah Sakit. 1. Anak (Humpty
Dumpty)
“Get Up and Go 2. Dewasa (Morse
Test” Score)

5. Formulir Skrining yang digunakan:

a. Get Up & Go Test untuk Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat

Tanggal / Jam
No Penilaian / Asesmen ………………
Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien tidak seimbang/sempoyongan.
2 Cara berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda), atau bantuan orang lain.
3 Kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat duduk (pasien
tampak memegang kursi atau meja/benda lain sebagai penopang).

24
 Keterangan:
1. Beri tanda (V) pada kolom yang dipilih.
2. Pilih kategori risiko jatuh :
a. Tidak Berisiko : Jika tidak ditemukan jawaban”YA”atau semua jawaban”TIDAK”.
b. Berisiko : Jika ditemukan salah satu jawaban”YA”.

1) Tindak lanjut hasil asesmen

Hasil
No Asesmen Tindakan

1 Tidak Tidak ada tindakan

Berisiko
2 Berisiko Edukasi
 Jelaskan hasil Asesmen bahwa pasien berisiko jatuh.
 Upaya untuk menghindari jatuh antara lain : alas kaki tidak
licin, lampu tidak silau, dan ada pendampingan keluarga
untuk pembatasan aktifitas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya (petugas) telah menerangkan Tanda tangan
hal hal diatas secara benar. ........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga (pasien) telah Tanda tangan

menerima dan memahami informasi diatas.
.........................
Keterangan : berikan tanda centang ()

b. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Dewasa (MORSE) di Rawat Inap

Asesmen risiko jatuh dilakukan saat pasian masuk, setiap 2 hari sekali, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika transfer ke unit
lain, mendapatkan terapy obat-obatan seperti sedasi/ anti depresan/ diuretik, adanya post program operasi dengan obat
anesthesi atau setelah ada kejadian jatuh/nyaris jatuh
Tanggal
Faktor Risiko
Waktu
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Diagnosa Sekunder Lebih dari 1 diagnosa 15
penyakit
Menggunakan alat-alat Di tempat tidur (bedrest) /
0
bantu butuh bantuan perawat
NILAI
Kruk, tongkat, walker 15
RISIKO
JATUH Furniture : dinding, meja,
30
kursi
Menggunakan Infus, terapi Terapi intra vena terus-
20
IV, pengencer darah menerus
Gaya berjalan/berpindah Normal / ditempat tidur/
0
immobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20

25
 Status Mental Menyadari Kemampuan 0
Lupa / Pelupa 15
Total Skor
RR/RS RR/RS RR/RS RR/RS RR/RS
RR : Risiko Rendah (0-24), RS : Risiko Sedang (25-44), RT : Risiko Tinggi (≥ 45)
/RT /RT /RT /RT /RT
Nama dan paraf perawat yang melakukan asesmen
Tanggal
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda V)
Waktu
1. Orientasi lingkungan
RISIKO 2. Pastikan bel mudah dijangkau
RENDAH 3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
(RR) 4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat malam hari
7. Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
rendah
RISIKO
SEDANG
2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien,
pintu atau segi empat kuning di RM pasien
(RS)
3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas yang
menempel di pasien
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
rendah dan sedang
2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
RISIKO
3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat
TINGGI (RT)
dengan nurse station
4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh

c. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Anak (HUMPTY DUMPTY) di Rawat Inap

Asesmen risiko jatuh dilakukan saat pasian masuk, setiap 2 hari sekali, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika transfer ke unit
lain, mendapatkan terapy obat-obatan seperti sedasi/ anti depresan/ diuretik, adanya post program operasi dengan obat
anesthesi atau setelah ada kejadian jatuh/nyaris jatuh
Tanggal
Faktor Risiko
Waktu
Usia Kurang dari 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
NILAI
RISIKO Perempuan 1
JATUH Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksi, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan
3
dirinya

26
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri
1
sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di
4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat
Faktor Lingkungan bantu/bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi > 48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple : sedative,
obat hypnosis, barbiturate,
3
Respon terhadap fenotiazin, anti depresan,
penggunaan pencahar, diuretic, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat
2
diatas
Penggunaan medikasi lainnya/
1
tidak ada medikasi
Total Skor
RR : Risiko Rendah (7-11) RR/RS RR/RS RR/RS RR/RS RR/RS
RT : Risiko Tinggi (≥ 12) /RT /RT /RT /RT /RT
Nama dan paraf perawat yang melakukan asesmen
Tanggal
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda V)
Waktu
1. Orientasi lingkungan
2. Pastikan bel mudah dijangkau
3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
RISIKO
RENDAH 4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
(RR) 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat
malamhari
7. Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh
risiko rendah
RISIKO 2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed
SEDANG pasien, pintu atau segi empat kuning di RM
(RS) pasien
3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas
yang menempel di pasien
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh
risiko rendah dan sedang
RISIKO 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1jam
TINGGI 3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat
(RT) dengan nurse station
4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh

27
 d. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Lansia (Ontario Modified Sratify) di Rawat
Inap

Keterangan TgL: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Parameter Skrining Jawaban
Nilai Skor Skor Skor Skor Skor
Apakah pasien datang ke rumah
Ya / Tidak
sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya =
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak 6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah satu
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
Status Mental jawaban ya =
(salah menyebutkan waktu,
14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak 1
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak
Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi,
Ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia,
nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jumlahkan
tempat tidur
orang) atau dalam pengawasan nilai transfer
ke kursi dan
Memerlukan bantuan yang nyata 2 dan mobilitas.
kembali ke
(2 orang) Jika nilai total
tempat tidur)
Tidak dapat duduk dengan 3 0 – 3, maka
seimbang, perlu bantuan total skor = 0.
Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan) Jika nilai total
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 4 – 6, maka
Mobilitas skor = 7.
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
RR : Risiko Rendah (0-5), RS: Risiko Sedang (6-16), RR/RS RR/RS RR/RS/ RR/RS RR/RS
RT: Risiko Tinggi (17-30) /RT /RT RT /RT /RT
Nama dan paraf perawat yang melakukan asesmen

28
 Intervensi pencegahan risiko jatuh Tanggal
(beri tanda √) waktu
1. Orientasi lingkungan
2. Pastikan bel mudah dijangkau
RISIKO 3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
RENDAH 4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
(RR) 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat malam hari
7. Berikan edukasi pasien
RISIKO 1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah
SEDANG 2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, pintu atau segi
(RS) empat di RM pasien
3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas yang menempel di
pasien
1. Lakikan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah dan
sedang
RISIKO 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
TINGGI 3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station
(RT) 4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan Paraf yang melakukan intervensi jatuh

6. Petunjuk Penggunaan asesmen Risiko Jatuh :

a. Asesmen Risiko Jatuh Get Up & Go Test
Cara berjalan pasien
Jika pasien memiliki gaya atau cara berjalan yang tidak seimbang/sempoyongan, atau cara
berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda), dan atau dengan
bantuan orang lain nilai atau berikan tanda”V”.

Cara duduk
Jika pasien kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat duduk (pasien tampak
memegang kursi atau meja/benda lain sebagai penopang) maka nilai atau berikan tanda”V”.

b. Asesmen Risiko Jatuh MORSE FALL SCALE

Riwayat jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam kurang lebih 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis/penyakit, berikan skor 15; jika tidak ada
diagnosis sekunder berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien menggunakan alat-alat bantu :

29
 a. Berpegangan pada furniture (dinding, meja, kursi) untuk berjalan, berikan skor 30.
b. Menggunakan kruk, tongkat / alat penopang, walker berikan skor 15.
c. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat atau keluarga, atau pasien
bedrest di tempat tidur, berikan skor 0.
d. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat atau keluarga, atau pasien
bedrest di tempat tidur, berikan skor 0.

Menggunakan infus, Terapi intravena, pengencer darah:

Jika pasien ada terapi intra vena terus-menerus berikan skor 20; jika tidak berikan skor 0.

Gaya berjalan/berpindah :
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal/ ditempat tidur/immobilisasi berikan skor 0.

Status mental:
Identifikasi Asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai :
a. Menyadari terhadap kemampuan fisiknya (over-estimasi), atau pasien menunjukkan
gejala lupa/pelupa berikan skor 15.
b. Jika pasien sesuai dengan kemampuan fisik yang sebenarnya, berikan skor 0.

H. Asesmen Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada di formulir
asesmen pasien Rawat Jalan.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai dengan format yang ada di
lembar asesmen keperawatan Rawat Inap.

I. Asesmen Spiritual
1. Asesmen Spiritual dilakukan pada semua pasien baik pasien muslim dan non muslim
2. Asesmen Spiritual terdiri dari :
a. Asesmen spiritual Awal
Asesmen Spiritual Awal Pasien terdiri dari :
1) Asesmen Spiritual Awal Pasien Rawat Jalan dan Gawat darurat meliputi :
a) Pasien Muslim , meliputi : Wajib ibadah, Thaharoh, Sholat
b) Pasien Non Muslim, meliputi : Kebutuhan ibadah dan Lain-lain

30
 2) Asesmen Spiritual Awal Rawat Inap meliputi :
a) Bimbingan Spiritual Muslim, meliputi : Bimbingan ibadah dan motivasi
kesembuhan
b) Bimbingan Spiritual Non Muslim, meliputi : Motivasi kesembuhan dan
lain-lain
c) Identifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien.
b. Asesmen Tambahan
Asesmen Spiritual tambahan dilakukan jika ditemukan pasien dalam kondisi gangguan
emosional atau psikis berat, pasien dengan hambatan taharah, pasien dengan
hambatan menjalankan ibadah, paisen dengan kebutuhan konseling spiritual, pasien
dengan fase terminal dalam waktu lama, pasien dengan sakaratul maut dan pasien
hamil atau melahirkan tanpa status pernikahan.
c. Asesmen Ulang , meliputi asesmen lanjutan dan asesmen ulang menggunakan form
Pengkajian Spiritual Pasien Muslim.

J. Asesmen Sosio-Ekonomi- Budaya

Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh perawat dan petugas admission.
Asesmen sosio-ekonomi –budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan asesmen langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen keperawatan
Rawat Inap
2. Mengisi formulir kebutuhan edukasi pasien.
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapan
admnisitrasi dari pasien.

Pada asemen sosio-ekonomi budaya pasien rawat jalan pelu di tanyakan juga :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayana kesehatan ?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca, mendengar atau
melihat?).
3. Bahasa apa yang paling di rasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan mengenai
penyakitnya . Dalam hal penyedia layanan (dokter/ perawat) tidak dapat berbicara dalam
bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien
atau staf RSI Sultan Agung semarang yang mampu menjembatani komunikasi dengan baik
kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien di wakili oleh wali, misalnya pasien anak-anak atau kondisi secara fisik atau
psikis terganggu maka, pertanyaan –pertanyaan yang di atas perlu diajukan ke wali pasien
tersebut.
5. Apakah hal-hal terkait tentang budaya / kepercayaan yang di anut yang berhubungan dengan
proses perawatannya? Termasuk menayakan adanya obat-obat alternative yang di konsumsi
atau dilakukan selama perawatan.

31
K. Skrining dan Asesemen Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap.
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Jika hasil skrining pasien merasakan nyeri, maka perawat yang melakukan skrining melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Untuk selanjutnya perawat melakukan asesmen nyeri dengan format :
PQRST digunakan baik untuk asesmen nyeri general maupun asesmen khusus :
P = Provocation and Palliation
 Adakah penyebab dan pemicu nyeri ?
 Adakah hal-hal yang membuat nyeri berkurang ?
 Hal-hal apa sajakah yang membuat nyeri bertambah ?
Q = Quality and Quantity
 Apa yang ditemukan saat dilakukan perabaan, pengamatan dan pendengaran ?
 Seberapa kuat rasa nyerinya ?
R = Region and Radiation
 Dapatkah menyebutkan di mana pusat nyerinya ?
 Apakah nyeri tersebut menyebar ?
S = Severity and Scale
 Apakah nyeri berhubungan saat melakukan aktifitas ?
 Dapatkah rasa nyeri tersebut diukur dengan skala 1 hingga 10 ?
T = Timing and Type of Onset
 Kapan pertama kali nyeri muncul ?
 Seberapa sering nyeri tersebut timbul ?
 Apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau perlahan ?
5. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan akan melakukan penanganan
nyeri sesuai standart profesi.
6. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya.
Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi
lebih dari satu dokter / klinik).
7. Skrining nyeri rawat inap diulang sedikitnya setiap 8 jam (1 shift) dan didokumentasikan dalam
catatan keperawatan.
8. Penatalaksanaan nyeri di rawat jalan dengan skor berat (skor 7-10) maksimal 15 menit dan akan
di evaluasi sesuai skoring awal.
9. Asesmen ulang nyeri :
a. Asesmen ulang nyeri pada manajemen nyeri akut adalah:
1) Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.
2) Panduan umum:
a) Pemberian parenteral: 30 menit
b) Pemberian oral: 60 menit
c) Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.

32
 b. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
2) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, dilakukan monitoring tiap 30 menit dan
assesmen ulang nyeri kurang dari 2 jam setelah tatalaksana nyeri non farmakologik.
3) Monitoring setiap 30 menit dan assesmen ulang setiap 4 jam (pada pasien yang sadar/
bangun) yang diberikan intervensi obat non opioid pasien, yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
4) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
5) Pada nyeri akut / kronik, dilakukan monitoring setiap 1 jam dan asesmen ulang tiap 4 –
6 jam setelah pemberian obat nyeri opioid 3.

10. Skala nyeri

a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak bersia ≥ 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan identitas nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan di tanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dnegan nagka antara 0-10
 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari)
 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak ≥ 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asemen ini.
2) Instruksi : pasien di minta untuk menunjauk atau memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang dirasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktifitas sehari-hari
f) Obat –obatan yang di konsumsi pasien

33
c. CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi /
ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau
Wong-Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi masing- masing 6 kategori di buat score 0 – 2
Score dari ke 6 item dijumlahkan
Nilai 0 tidak nyeri
Nilai 1-3 nyeri ringan
Nilai 4-6 nyeri sedang
Nilai 7-9 nyeri berat
Nilai ≥ 10 nyeri sangat berat

Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Ekspresi wajah Tidak tampak Dahi mengkerut, Kontraksi dapat diatasi
kontraksi otot penurunan alis dengan mata
wajah mata, kontraksi memejam cepat
wajah lain
Gerakan tubuh Tidak bergerak Gerakan lambat Berusaha mencabut
sama sekali berusaha selang (tube).
menyentuh Berusaha duduk,
daerah nyeri gerakan tangan / kaki
tidak mematuhi
perintah, mencoba
melompat
Ketegangan Tidak ada tahanan Ada tahanan saat Tahanan yang kuat
otot(evakuasi saat digerakkan digerakkan sampai tidak bisa
dengan dikerjakan
menggerakkan
lengan secara
pasif)
Mengikuti Alarm tidak Alarm berbunyi Asinkroni, alarm
ventilator atau
berbunyi, tetapi berhenti sering bunyi
(Terintubasi) ventilasi lancar sendiri. Menangis atau
Atau vokalisasi Mengeluh atau berteriak
(Ekstubasi) Bicara secara mengerang
normal
Penggunaan obat Tidak memakai Memakai obat Memakai obat terus
(Drug) obat Intermitten menerus
(continuous)

34
 Ketegangan Otot Tidak ada tahanan Ada tahanan saat Tahanan yang kuat
(evakuasi dengan saat digerakkan digerakkan sampai tidak bisa
menggerakkan dikerjakan
lengan secara
pasif)

d. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1) Indikasi : untuk melakukan asesmen nyeri pada infant dan neonatal usia <1 tahun
2) Minimal skore : 0
3) Maksimal skore : 6

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

4) Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

5) SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri

35
 6) Total skor antara 0-7. Intervensi yang dilakukan dilaksanakan berdasarkan skor
tersebut seperti tampak pada table berikut

Tingkat nyeri Intervensi

0-2 = tidak ada nyeri sampai nyeri ringan
3-4 nyeri ringan sampai moderate
>4 = nyeri hebat
Tidak ada
Non farmakologis intervensi dengan
asesmen ulang 30 menit
Intervensi non farmakologis dan
mungkin farmakologis dengan asesmen
ulang dalam 3 menit

Keterangan skala nyeri sesuai NIPS

1. Skor 0 = bebas nyeri
2. Skor 1-2 = nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 = nyeri derajat sedang
4. Skor >4 = nyeri derajat berat

e. FLACC Score
Untuk usia < 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC score. Dimana penilaian skala
berdasarkan Face, legs, activity, cry and consolability.
Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang 7-9 = nyeri berat 10= nyeri sangat
berat.

Kriteria 0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis, Sering mengerutkan
tertentu/tersenyum mengerutkan dahi, tidak dahi, rahang
tertarik terkatup, dagu
gemetar
Legs (Kaki) Normal/santai Cemas, gelisah, tegang Menendang,
menarik kaki
Activity Berbaring tenang, Menggeliat, tegang Melengkung, kaku,
(aktifitas) posisi normal, menyentak
bergerak mudah
Cry (tangis) Tidak ada teriakan, Mengerang, merintih, Menangis terus,
tenang mengeluh terisak, mengeluh
terus-terusan
Consolability puas, tenang, santai Sesekali dihibur, dialihkan, Sulit untuk dihibur
diyakinkan dengan sentuhan dan dibuat nyaman

36
f. COMFORT scale
1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi /
ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau pun
Wong-Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor
total antara 9 – 45.
3) Kategori tersebut adalah:
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal

COMFORT Scale5
Tanggal /
Kategori Skor waktu

Kewaspadaan 1- tidur pulas / nyenyak

2- tidur kurang nyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- hiper alert
Ketenangan 1- tenang
2- agak cemas
3- cemas
4- sangat cemas
5- panic
Distress 1- tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
pernapasan 2- respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3- kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4- sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5- melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
Menangis 1- bernapas dengan tenang, tidak menangis
2- terisak-isak
3- meraung
4- menangis
5- berteriak

37
 Tanggal /
Kategori Skor waktu

Pergerakan 1- tidak ada pergerakan

2- kedang-kadang bergerak perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- pergerakan aktif / gelisah
5- pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal
4- peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan
kaki
Tegangan wajah 1- otot wajah relaks sepenuhnya
2- tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3- tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- tegangan hampir di seluruh otot wajah
5- seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1 - tekanan darah di bawah batas normal
basal 2- tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3- peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5- peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%
Denyut jantung 1 - denyut jantung di bawah batas normal
basal 2- denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3- peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5- peningkatan denyut jantung terus-menerus
≥15%
Skor total

38
g. BPS (Behavioural Pain Scale)

Penilaian Deskripsi Skor

Ekspresi wajah Santai 1
Tertekan sebagian (misalnya alis turun) 2
Tertekan seluruhnya (misalnya kelopak mata tertutup) 3
Grimas (meringis) 4
Pergerakan Tidak ada pergerakan 1
anggota gerak Bengkok sebagian 2
atas Bengkok seluruhnya dengan jari fleksi 3
Tertarik secara permanen 4
Kepatuhan Pergerakan yang masih dapat ditoleransi 1
terhadap Batuk namun dapat ditoleransi 2
ventilasi Melawan ventilator 3
mekanis Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

h. CRIES (Cry, Respiration, Increasing HR/BP, Expression, and Sleep)

Parameter 0 1 2
Menangis Tidak Melengking tinggi Tidak dapat
ditenangkan
Kebutuhan O2 Tidak <30% >30%
untuk mencapai
saturasi oksigen
>95%
Peningkatan Nadi dan Tensi = Nadi dan Tensi Nadi dan Tensi
tanda vital atau < dari nilai meningkat < 20% meningkat >20%
sebelum operasi nilai preoperatif nilai preoperative
Ekspresi Tidak ada Grimas (meringis) Meringis atau
mendengkur
Tidak dapat Tidak Bayi bangun pada Bayi bangun selalu
tidur interval tertentu

39
 i. PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia) Scale
Perhatikan 0 1 2 Skor
Pernafasan Normal Pernafasan sesak Nafas sesak dan
spontan sesekali bersuara. Periode
atau bunyi Periode hiperventilasi lama.
nafas hiperventilasi Respirasi Cheyne-
singkat Stokes
Vokalisasi Tidak ada Kadang mengerang. Kesulitan memanggil
negative Berbicara dengan yang berulang.
nada suara rendah Erangan keras.
dan kualitas buruk Menangis
Ekspresi Tersenyum Sedih. Ketakutan. Meringis (facial
wajah atau tanpa Cemberut. grimace)
ekspresi
Bahasa Santai Tegang. Mondar- Kaku. Tangan
tubuh mandir terkepal. Lutut ditarik
tertekan.Gelisah ke atas. Menarik atau
mendorong menjauh.
Mencorat-coret.
Kebutuhan Tidak Terganggu dengan Tidak dapat
untuk membutuh suara atau menghibur,
dihibur kan untuk sentuhan menenangkan, atau
dihibur meyakinkan

Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale seperti di bawah ini :

Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon,
menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV,
atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
*Skor normal / yang diinginkan : 0-2

40
L. Asesmen Awal Individu untuk Populasi Tertentu
Rumah sakit melaksanakan asemsen awal individu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah
sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respon terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan
cara yang dapat di terima oleh budaya dan bersifat rahasia.Populasi tertentu itu diantaranya :

1. Asesmen individual pada anak-anak

Asesmen awal medis dan keperawatan menggunakan formulir yang sudah tersedia..Untuk anak
anak, akan ditangani oleh dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai
temuan pada asesmen awal.

2. Asesmen Individual pada wanita dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan dirujuk ke dokter spesialis
kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya.

3. Asesmen dan penanganan pasien dengan kondisi terminal

a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal . Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh
dokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik dari
pasien ataupun keluarga dengan melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter berunding
dnegan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai
untuk menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk pendampingan
psikologis atau psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger
hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam out patien atau in patien
setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang di miliki pasien seperti ingin meninggal di mana, serta
berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advance ddirectives) yang
terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar atau mampu berkomunikasi, maka langkah di
atas mungkin pula di perlukan untuk kelurga pasien.
5) Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh Rumah sakit dan dapat di
tawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien atau keluarga dapat juga
memilih untuk mengundnag panasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk in patien).
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung di berikan melihat kondisi ruang
perawatan dan di berikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dnegan catatan titdak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obat nyeri),
serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.

41
 4. Pasien dalam proses kemotherapi
Pasien dalam proses kemotherapi akan dirujuk ke dokter spesialis Onkologi untuk mendapat
asesmen dan penanganan selanjutnya. Pada asesmen pasien kemotherapi di kaji juga terkait
riwayat ekstravasasi dan asesmen ESAS.

5. Asesmen pasien Neonatus atau bayi

Asesmen pada pasien bayi akan dirujuk ke dokter spesialis anak untuk mendapat asesmen dan
penanganan selanjutnya. Pada asesmen pasien bayii di kaji juga terkait riwayat persalinan.

6. Asesmen pasien dengan gangguan kejiwaan

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan, rawat inap,
maupun instalasi gawat darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater, di samping
penanganan kegawatdaruratan nya (baik medikal maupun surgical)
3) Pasien dengan depresi yang di curigai berat yang di temukan di setting apapun harus di
konsulkan psikiater
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa mengganggu aktivitas
harian dapat di beri terapi oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan
gangguna psikotik, dengan atau tanpa organicunderlying disease perlu dikonsulkan ke
psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan
1) Pasien dengan gangguan psikotik di pindah ke ruang jiwa
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri di rawat dengan
kewaspadaan tinggi di bawah tanggung jawab psikiater, atau di pindah bila dinilai
ancaman bunuh dirinya tinggi.
3) Pasien lain di tangani sesuai kondisi psikiatriknya.
M. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien
(Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan
sedini mungkin demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan
dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain
sebagainya.

2. Perencanaan pemulangan pasien perlu dilakukan pada pasien sebagai berikut :

a. Kondisi pasien :
1) Pasien lansia dengan kelemahan fisik
2) Bayi dengan berat badan lahir rendah
3) Pasien stunting
4) Pasien yang memerlukan perawatan khusus (makanan melalui sonde, perawatan kateter,
drain)

42
 5) Pasien vegetative
6) Paisen perawatan paliatif (hospis)
b. Ganggauan aktivitas sehari-hari
1) Pasca operasi tulang belakang
2) Pasca operasi daerah panggul
3) Pasca operasi colum femoris
4) Pasca luka bakar > 30 %
5) Pasca operasi besar dengan gangguan aktivitas (ADL)
c. Bantuan asuhan/ pengobatan
1) Perawatan luka yang luas atau atau posisi sulit
2) Pasien lain dengan dementia
3) Cara pemberian khusu (contoh : inhalasi, rectal).

43
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam mendukung Panduan Asesmen Pasien berupa :

A. Rawat Jalan:
1. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
2. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah, Kulit Kelamin, manajemen nyeri.
3. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Cardiac, penyakit dalam, jiwa, syaraf, umum,
kebidanan/ kandungan dan Hemodialisa.
4. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Gigi.
5. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
6. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus Rehab Medik.
7. Asesmen awal Keperawatan dan Medis kasus THT.
8. Asesmen awal Keperawatan kasus Hemodialisa

B. Gawat Darurat :
1. Asesmen Awal Perawat Gawat Darurat
2. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat

C. Rawat Inap :
1. Formulir Asesmen Awal Medis Umum
2. Formulir Asesmen Awal Medis Anak
3. Formulir Asesmen Awal Medis Kebidanan
4. Asesmen Keperawatan Umum
5. Asesmen Keperawatan Anak
6. Asesmen Keperawatan Kebidanan
7. Asesmen Keperawatan Kemotherapi
8. Asesmen Keperawatan Stroke
9. Asesmen Keperawatan Jiwa
10. Asesmen Keperawatan PICU/NICU
11. Asesmen Keperawatan Bayi
12. Asesmen Pasien Terminal

44
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan Pelayanan Pasien untuk mendukung pelaksanaan Good Clinical Goverrnance di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

DIREKTUR UTAMA

Dr. H. MASYHUDI AM, M.Kes

45
46