ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

BLUD RS KONA
No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
SPO/ /IV /2018 00 1/2
BLUD RS KONAWE Disahkan Oleh
Direktur BLUD RS Konawe
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL APRIL 2018
(SPO)
dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR
NIP: 19670826 199703 1 002

PENGERTIAN : Asesmen awal pasien rawat inap adalah rangkaian prosedur

yang harus dilakukan pada saat awal pasien masuk di rawat
inap.
TUJUAN : Agar pasien mendapatkan pelayanan rawat inap yang tepat
sesuai dengan kebutuhannya
KEBIJAKAN : 1. Surat Keputusan Direktur BLUD RS Konawe
Nomor :
2. Tentang Asesmen Pasien BLUD RS Konawe
PROSEDUR : 1. Pasien yang rawat inap dapat melalui :
Poliklinik Rawat Jalan dikirim oleh dokter poli pagi
hari.Instalasi Gawat Darurat,di kirim oleh dokter IGD
2. Sampai di ruang perawatan perawat memverifikasi
identitas pasien (nama,tanggal lahir,alamat, jenis kelamin)
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
3. Pasien rawat inap yang dari IGD dan Poliklinik, dokter dan
perawat melakukan asesmen awal sesuai format rekam
medis
4. Perawat melakuksmen assesmen awal keperawatan yang
berisi:
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum dan status vital
e. Pemeriksaan fisis
f. Keadaan psikologis
g. Keadaan sosial
h. Penilaian nyeri
i. Penilaian resiko jatuh
j. Penilaian status gizi
5. Dokter melakukan assesmen yang berisi
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum
e. Pemeriksaan fisis
f. Rencana asuhan
6. Dari assesmen awal perawat dan dokter membuat
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

BLUD RS KONA
No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
SPO/ /IV /2018 00 1/2
BLUD RS KONAWE Disahkan Oleh
Direktur BLUD RS Konawe
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL APRIL 2018
(SPO)
dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR
NIP: 19670826 199703 1 002

diagnosis awal keperawatan dan medis

7. Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang
disusun berdasarkan skala prioritas (mulai dari kebutuhan
yang paling urgen) untuk menentukan pemberian terapi,
tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu
kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter
spesialis)
8. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/
keluarga untuk menentukan keputusan yang diambil untuk
pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar
edukasi pasien
9. Perbarui/ ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat
kesehatan pasien saat masuk rumah sakit bila sudah lebih
dari 30 hari sebelum pasien dirawat inap. Catat semua
hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien yang
signifikan di status pasien
10. Buat rencana kepulangan (discharge planning) pada saat
assesmen awal.
11. Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di
berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal
24 jam sejak pasien dirawat inap atau lebih cepat lebih
baik karena kondisi pasien terutama pada pasien yang
akan dilakukan tindakan pembedahan
12. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dibuat
assesmen pra bedah dan pra anastesi kemudian
didokumentasikan pada rekam medis
13. Seluruh hasil assesmen ditulis dalam status rekam medis
pasien.

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rekam Medis

2. Instalasi Rawat inap
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

BLUD RS KONA
No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
SPO/ /IV /2018 00 1/2
BLUD RS KONAWE Disahkan Oleh
Direktur BLUD RS Konawe
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL APRIL 2018
(SPO)
dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR
NIP: 19670826 199703 1 002