NRM :

RUMAH SAKIT Nama :

MARTHA FRISKA Jenis Kelamin :
MULATATULI Tanggal Lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal : ......................20....Pukul.........................
Ruang rawat / Unit kerja :.................................................................
DPJP :.................................................................

KETERANGAN PASIEN PULANG

Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari rumah sakit
JENIS PELAYANAN TEMPAT RUJUKAN WAKTU KETERANGAN
DAN KONTAK NAMA
Home care
 Rehabilitasi
 Komunitas
 Pemakaian implant
 Pemakaian alat bantu
 Panti sosial/ Rumah
Sehat/ Panti Jompo
 Kontrol ke dokter 1.
2.
3.
 Lain-lain
1. INFORMASI UMUM YA TIDAK KETERANGAN
Pasien Diijinkan Pulang
Keluarga diberitahu
Institusi diberitahu
Polisi diberitahu
Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk membayar tagihan
Gelang tangan dibuka
2. SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN
Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu cara perawatan
dirumah seperti pantangan makanan, perawatan luka, produk
makanan enteral, dll
Diajarkan perawatan kesehatan

3. OBAT-OBATAN YA TIDAK KETERANGAN

Sisa Obat-obatan pasien diretur ke farmasi
Pasien menerima obat sesuai resep dokter
Edukasi tentang obat pulang oleh Farmasi / Perawat/ Bidan
4. PERAWATAN LUKA
Drain / tube dicabut sebelum pulang
Jahitan diangkat
Dressing luka diganti
 RUMAH SAKIT
MARTHA FRISKA
MULATATULI

5. PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER

Kanul IV dicabut
NGT dicabut / diganti
Kateter urin dicabut / diganti
6 BARANG - BARANG PASIEN
Barang-barang pasien dikembalikan ke pasien atau keluarga
Dokumen / Rontgen dari RS lain dikembalikan ke pasien atau
keluarga
7. DOKUMEN
Resume medis diberikan
Surat keterangan sakit
Surat Rujukan
Hasil pemeriksaan diagnostik diberikan (Laboratorium, rontgen dan
lain-lain, sebutkan.....................................

1.
2.
3.
4.
5.

Obat-obat yang masih dipakai, nama (dosis & jumlah)

1........................................................................... 5....................................................................................................

2........................................................................... 6....................................................................................................

3........................................................................... 7...................................................................................................

4............................................................................ 8...................................................................................................

Nama lengkap & tanda tangan Nama & tanda tangan

Petugas Verifikasi : yang menerima :

(................................................) (...................................)