PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS KELUA
KECAMATAN KELUA
Jl. A. Yani No. 52 Kel. Pulau Kec. Kelua Kab. Tabalong, KodePos : 71552

REKAM MEDIS RAWAT INAP Nomor Register

PENGKAJIAN DATA PASIEN

IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal pasien yang masih berlaku: KTP / KK/ SIM / Kartu pelajar / dsb)
Nama :.............................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir :.......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Pendidikan : Belum /Tidak tamat SD / SD / SMP /SMA /Diploma / Sarjana
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat Domisili : ........................................................................................................
Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin / Janda / Duda

Cara pembayaran : UMUM

BPJS
No BPJS/KIS :
Tgl / Jam masuk :
Tgl / Jam keluar :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Nomor Telepon : ..........................................................................................
Selaku pasien, istri /suami / anak / ayah /ibu * Penanggung jawab
Menyatakan:

1 PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Kelua sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Persetujuan yang saya berikan termasuk untuk prosedur diagnosis
(wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium), tindakan injeksi, pengobatan medis dan
perawatan rutin. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk untuk tindakan invasive seperti bedah minor
atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan
menyadari bahwa Puskesmas Kelua tidak bertanggungjawab terhadap hasil yang merugikan saya.
2 PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami bahwa informasi yang ada pada diri saya termasuk diagnosis dan hasil pemeriksaan
laboratorium, yang digunakan untuk perawatan medis akan dijaga kerahasiaannya oleh Puskesmas Kelua.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kelua untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim biaya dana tau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kelua untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
 pelayanan dan pengobatan saya kepada:
1. ……………………………………………………………..
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
3 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Kelua melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Puskesmas Kelua tidak
bertanggungjawab terhadap kehilangan barang-barang pribadi yang dibawa ke puskesmas.

4 INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman maka harus diminta untuk membawakan pulang barang-barang berharga tersebut.
Saya telah menerima informasi tentangg peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Kelua dan saya
beserta keluarga aan mematuhinya termasuk aturan jam berkunjung pasien.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh puskesmas.
5 PRIVASI
Saya mengijnkan / tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu) Puskesmas Kelua memberikan akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan membesuk saya (sebutkan nama jika ada
permintaan khusus untuk yang tidak diijinkan): …………………………………….
…………………………………………...... ………………………………………………………………
6 INFORMASI BAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan tindakan yang dijelaskan oleh petugas
puskesmas.
7 TANDATANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami hal-hal
yang terkait dengan Persetujuan Umum / General Consent ini.

*coret yang tidak perlu

Kelua, 20

Petugas Pasien/Wali

( ) ( )
Sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
Pasien atau wali Pasien berkewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di puskesmas dan disetujui
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Pasien atau wali Pasien berhak :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas;
2. Mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan
medis ,alternatif tindakan,risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakanyang d lakukan serta perkiraan biaya pengobatan
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang d deritanya
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaannya yang dianut selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di puskesmas
13. Mengajukan usul ,saran,saran perbaikan atas perlakuaan puskesmas terhadap dirinya
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana di
diatas dan menyetujuinya.

Kelua, Jam:

Pemberi informasi Pasien / Keluarga/ Saksi 1 Saksi 2

Penanggung jawab

(...............................) (………………………) (................................) (..............................)

TTD dan nama Terang TTD dan nama Terang TTD dan nama Terang TTD dan nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS KELUA
KECAMATAN KELUA
Jl. A. Yani No. 52 Kel. Pulau Kec. Kelua Kab. Tabalong, KodePos : 71552

No. Rekam Medis :

Nama: ……………………………. Lk. Pr.

RESUME Dokter : Ruang :

MEDIS Umur : ……………. No. Registrasi :
Th Bl Hr …………….. ……………..

Tanggal Masuk / Jam : ............................................................................................................

Tanggal Keluar / Jam : ............................................................................................................
Anamnesis : ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang : ............................................................................................................
Diagnosa Masuk : ............................................................................................................
Diagnosa Keluar : ............................................................................................................
Terapi selama perawatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Terapi selama pulang : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Keadaan Keluar Pasien : Sembuh / Belum Sembuh / Rujuk
*Rujuk Ke : ............................................................................................................
*Status Pulang : APS

Persetujuan Dokter

*Rencana Kontrol Ulang Tanggal : ..........................................................................................................

*Coret yang tidak perlu

Kelua, ......................................

Dokter yang Merawat

...................................................