MR.

03
RSU LIUNG PADULI No. RM : …………………………………
Jl. Raya Naha-Petta, Kampung Naha Nama Pasien : …………………………………
Kode Pos 95856 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir : …………………………………
Email, rsliungpaduli@gmail.com
Umur : …………………………………
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM Alamat : …………………………………
(GENERAL CONSENT) Agama : …………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Selaku Pasien/Keluarga pasien/Wali Pasien dari RSU Liung Paduli, dengan ini menyatakan PERSETUJUAN:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya/keluarga saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, Saya
mengizinkan dokter dan tenaga profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan umtuk
memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik
dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada Elektrokardiogram (EKG), X-Ray (Rontgen), tes darah,
terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik Kedokteran dan Ilmu Bedah bukanlah ilmu pasti, dan Saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur dan pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
Saya/keluarga Saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas
setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk memberikan persetujuan atau menolak suatu tindakan atau prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa ada dokter yang bukan karyawan, melainkan staf tamu yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.

II. BARANG MILIK PASIEN

Saya memahami bahwa RSU Liung Paduli, tidak bertanggung jawab atas kehilangan semua barang-barang milik Saya
dan Saya secara pribadi bertanggung jawab penuh atas barang-barang berharga yang Saya miliki termasuk namun tidak
terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, telepon seluler atau barang lainnya.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memberi wewenang kepada RSU Liung Paduli untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim Asuransi BPJS atau Asuransi Perusahaan dan atau
Lembaga Pemerintah atau Swasta lainnya.
2. Saya memberikan kewenangan kepada RSU Liung Paduli untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan Saya kepada anggota keluarga/wali Saya, yaitu:
a. ……………………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………………….
e. ……………………………………………………………………………………………………………….

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Saya memahami bahwa Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan yang berhubungan dengan
penyakit Saya/keluarga Saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tenang Hak dan Kewajiban Pasien di RSU Liung Paduli, dari petugas kesehatan.

V. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSU Liung Paduli dan Saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan di RSU Liung Paduli.

VI. KEINGINAN PRIVASI

Saya mengijinkan/Tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu), RSU Liung Paduli untuk memberikan akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk/mengunjungi Saya (sebutkan nama/profesi bila ada
permintaan khusus)
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
 MR.03
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………

VII. INFORMASI BIAYA

Saya mengerti dan memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
RSU Liung Paduli.

Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami Persetujuan Umum/General Consent ini, dan terikat
dengan semua aturan yang termuat dalam Persetujuan Umum/General Consent ini.

Kampung Naha, …………………………………..

…………………………………………..
Tanda tangan dan Nama Jelas
Pasien/Keluarga pasien