KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

ASSYAFI’U SENTOSA
JL. MERDEKA TIMUR LENGKONG NGANJUK
TELP. 0358-555432

GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………… (L/P) Tanggal Lahir ……………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….....
Hubungan dengan Pasien : ☐ Diri Sendiri ☐ Suami ☐ Istri ☐ Anak ☐ Orang Tua ☐ Keluarga ………...
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesunggunya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di Klinik Assyafi’u Sentosa terhadap Pasien

Nama : …………………………………………… (L/P) Tanggal Lahir ……………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………………………………….....
No. RM : …………………………………………………………………………………………………….

1. Dan Sayapun Menyetejui bila sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu/keadaan dimana harus
dilakukan pemeriksaan dan Tindakan kedokteran untuk menunjang atau menyelamatkan jiwa. Yang sifat
dan tujuan serta kemungkinan resiko yang timbul dari Tindakan kedokteran tersebut diatas telah dijelaskan
oleh dokter dan saya sudah memahami sepenuhnya.
2. Saya juga sudah mendapat informasi tentang peraturan / tata tertib dan persyaratan kelengkapan
administrasi Pasien juga Hak dan Kewajiban sebagai Pasien dan saya sudah memahaminya serta bersedia
mematuhi peraturan yang telah dijelaskan kepada saya.
3. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia apabila dalam masa
perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut.
4. Saya bersedia melunasi seluruh Biaya perawatan serta obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan yang
berlaku di Klinik Assyafi’u Sentosa.
5. Saya bersedia menerima sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang
berlaku di Klinik Assyafi’u Sentosa yang sudah saya setujui dan tanda tangani.

* Hak Pasien
1.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban Pasien
3.