KLINIK PRATAMA RAMAH MEDIKA

Jl. Cilik Riwut No.04 RT 17 Kelurahan Selat Dalam Kuala Kapuas

Kalimantan Tengah 73516

FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir / Umur :
………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa : (Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / saya *)

Nama :
…………………………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/Umur :
…………………………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………

sesungguhnya telah memberikan PERETUJUAN/PENOLAKAN* untuk dilakukan

tindakan medis berupa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………
yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta risiko yang dapat
ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.

Kuala Kapuas,
……………………20

Dokter yang menjelaskan, Yang menyatakan,

( .…………………………………. )
( ……………………………………………. )
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
 KLINIK PRATAMA RAMAH MEDIKA

Jl. Cilik Riwut No.04 RT 17 Kelurahan Selat Dalam Kuala Kapuas

Kalimantan Tengah 73516

*) Lingkari yang dipilih