Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Praktek Dokter Gigi

    Diunggah oleh

    Awanda Herman
    41 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan format persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh drg. Ria Prastyawati di kliniknya di Pekanbaru. Format tersebut memuat kolom-kolom untuk mengisi identitas pasien dan dokter serta pernyataan persetujuan pasien atas tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya.

    Deskripsi Asli:

    FGFG

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan format persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh drg. Ria Prastyawati di kliniknya di Pekanbaru. Format tersebut memuat kolom-kolom untuk mengisi identitas pasien dan dokter serta pernyataan persetujuan pasien atas tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    41 tayangan1 halaman

    Praktek Dokter Gigi

    Diunggah oleh

    Awanda Herman
    Dokumen tersebut merupakan format persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh drg. Ria Prastyawati di kliniknya di Pekanbaru. Format tersebut memuat kolom-kolom untuk mengisi identitas pasien dan dokter serta pernyataan persetujuan pasien atas tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PRAKTEK DOKTER GIGI

    drg. Ria Prastyawati


    Apotek Budhi Jaya Farma . Jl. Kaharuddin Nasution No. 220. Pekanbaru

    Persetujuan Tindakan Medis


    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : ………………………………………………………………………..
    Umur /Jenis Kelamin : …………. Tahun (LK/PR)
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis berupa ..……………………………………………… terhadap :
    Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu saya dengan:
    Nama : ………………………………………………………………………..
    Umur /Jenis Kelamin : …………. Tahun (LK/PR)
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    No Rekam Medis : ………………………………………………………………………
    Yang tujuan , sifat , biaya dan risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup di jelaskan oleh
    dokter gigi dan saya telah mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
    paksaan.
    Pekanbaru, ……../……………………./20……
    Dokter gigi Yang membuat pernyataan

    ( drg. Ria Prastyawati ) ( ………………………………… )

    PRAKTEK DOKTER GIGI


    drg. Ria Prastyawati
    Apotek Budhi Jaya Farma . Jl. Kaharuddin Nasution No. 220. Pekanbaru

    Persetujuan Tindakan Medis


    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : ………………………………………………………………………..
    Umur /Jenis Kelamin : …………. Tahun (LK/PR)
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis berupa ..……………………………………………… terhadap :
    Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu saya dengan:
    Nama : ………………………………………………………………………..
    Umur /Jenis Kelamin : …………. Tahun (LK/PR)
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    No Rekam Medis : ………………………………………………………………………
    Yang tujuan , sifat , biaya dan risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup di jelaskan oleh
    dokter gigi dan saya telah mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
    paksaan.
    Pekanbaru, ……../……………………./20……
    Dokter gigi Yang membuat pernyataan

    ( drg. Ria Prastyawati ) ( ………………………………… )

    Anda mungkin juga menyukai