dr.

Edwinaditya Sekar Putri

SIP: 1/2.28/31.71.03.1002/-1.779.3/e/2017 PRAKTEK UMUM

SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur/tanggal lahir :

Alamat :

telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :

Umur/tangggal lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa …………………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Jakarta, - - 20

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(……………………………) (………………………………)