PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Telepon :
Umur :

Suami / Istri / Ayah / Ibu / keluarga dari penderita

Bernama :

Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila penderita tersebut diobati / dirawat / dibedah oleh:

Nama :
Bagian / Instansi :

Saya menyetujui segala peraturan klinik tentang pengobatan / perawatan / pembedahan, setelah mendengar
penjelasan / mendapat informasi yang akurat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang
dapat ditimbulkan, serta tidak ada unsur paksaan fisik maupun psikis dan tidak akan melakukan tuntutan macam
apapun.
Makassar, 2023

Mengetahui,

Klinik Inggit Farma Saksi Pemberi Pernyataan

(…………………………...) (…………………………...)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Telepon :
Umur :

Suami / Istri / Ayah / Ibu / keluarga dari penderita

Bernama :

Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila penderita tersebut diobati / dirawat / dibedah oleh:

Nama :
Bagian / Instansi :

Saya menyetujui segala peraturan klinik tentang pengobatan / perawatan / pembedahan, setelah mendengar
penjelasan / mendapat informasi yang akurat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang
dapat ditimbulkan, serta tidak ada unsur paksaan fisik maupun psikis dan tidak akan melakukan tuntutan macam
apapun.
Makassar, 2023

Mengetahui,

Klinik Inggit Farma Saksi Pemberi Pernyataan

(…………………………...) (…………………………...)
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Jakarta,………………….20……
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu