PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ………………………………………………………………

Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………
Tgl. Masuk & Jam : ………………………………………………………………
Tgl. Keluar & Jam : ………………………………………………………………
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah,

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………………
Selaku Pasien/Wali hukum RSU Aghisna Medika Sidareja dengan menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Aghisna Medika Sidareja sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung pada kebutuha medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray /
radiologi, tes darah, perawatn rutin, dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
( contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive (misalnya
opersi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatn medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan
menyadari bahwa RSU Aghisna Medika Sidareja atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostic yang digunakan untuk perawatan medis RSU Aghisna Medika Sidareja akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan, dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.

Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan kewenangan untuk terlibat dalam
pengambilan keputusan mengenai perawatan saya data dan informasi mengenai diri saya dan keadaan
kesehatan saya termasuk dalam situasi tertentu, misalnya dalam keadaan kritis dan lain-lain kepada
anggota keluarga saya, bernama ;

1. : …………………………………… 3. : ……………………………………
2. : …………………………………… 4. : ……………………………………
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hak
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi tentang “hak dan tanggung jawab pasien” di RSU Aghisna Medika
Sidareja melalui Leatfet dan Banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke
Rumah Sakit

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak
ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selali memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk dimita/diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan)) :
……………………………………………………………………………………………………….
VI. HARAPAN PASIEN TERHADAP PENGOBATAN DAN PERAWATAN
Saya berharap dari pengobatan dan Perawatan ………………………………………………
VII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien <18 tahun Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal :
 PERSETUJUAN
PERTANGGUNG JAWABAN ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bersedia bertanggung jawab atas pembayaran semua biaya persalian / tindakan dokter /
perawat terhadap / suami / istri / anak / diri sendiri:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani, apabila tidak menepati bersedia untuk diambil
tindakan apapun.

Sidareja, …………………………20……
Yang bertanggung jawab

(………………………………
…….)
 SURAT PERNYATAAN UMUM PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Keluarga :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi pasien UMUM dan tidak menggunakan
ASKES, BPJS PBI/NON PBI hingga selesai rawat inap di Rumah Sakit Umum Aghisna
Medika Sidareja:
Nama Pasien :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :

Dengan mengikuti ketentuan sesuia aturan dan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Medika Sidareja.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sidareja,……………………………..

Yang Membuat Pernyataan,

Petugas TPPRI Anggota Keluarga I Anggota
Keluarga II

…………………. ……………………. …………………….

Ruang Rawat
……………… ……………… ……………… ………………
\
……………… ……………… ……………… ………………
 CM. 1.3.Rev.2020

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN)

RAWAT INAP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur/TTL :

Alamat :
Diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/Kerabat dari pasien :
Nama :

Umur/TTL :

No. RM :

Dengan ini menyatakan denagn sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter……………………………sebagai
dokter penanggungjawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sidareja,……………………………..
Petugas saya yang menyatakan,

………………………… …………………………….
 SURAT PERYATAAN ASURANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Alamat :
NIK :
Selama menggunakan pelayanan di RSU Aghisna Medika Sidareja, bahwa saya mengajukan
klaim / tidak mengajukan klaim asuransi …………………………….. untuk pembayaran pelayanan
di RSU Aghisna Medika Sidareja.

Sidareja, …………………. 20..…

Pasien/Keluarga Pasien

(……………………………)

*Coret yang tidak perlu

 FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

RS AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tanggal lahir/ umur : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
NIK/No.KA BPJS : ………………………………………………………………
No.RM : ………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami hak dan kewajiban saya sebagai
pasien atau informasi seperti berikut :

A. Hak-hak pasien dan keluarga di RSU Aghisna Medika Sidareja :

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSU
Aghisna Medika Sidareja
2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi , adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif & efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik & materi
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Pasien berhak memilih dokter dan atau dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di RSU Aghisna Medika Sidareja
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter atau Dokter
Gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar RSU Aghisna
Medika Sidareja
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosi terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Pasien berhak menolak pelayanan Bimbingan Rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan medis
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
B. Kewajiban Pasien dan Keluarga
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di RSU Aghisna Medika
Sidareja
2. Pasien dan keluarganya berkewajiban menggunakan fasilitas Rumah Sakit secaara bertanggung
jawab
3. Pasien dan keluarganya berkewajiban menghormati hak hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di RSU Aghisna Medika Sidareja
4. Pasien dan keluarganya berkewajiban menghormati memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan pasien
5. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
6. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
RSU Aghisna Medika Sidareja dan disetujui oleh Pasien yang berkesangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
7. Pasien berkewajiban menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tindak mematuhi petunjuk
yang diberikan Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
8. Pasien dan keluarga berkewajiban memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima

Sidareja, …………………20…

Petugas Pasien / keluarga pasien

(……………………………….) (……………………………….)