RM.

02

NO RM :
RUMAH SAKIT ANDIMAS
Jl. Sapta Marga RT.21 Kel.
Pematang Kandis, Kec. Bangko, Nama : …………………
Kab. Merangin, Kode Pos 37134 Tanggal Lahir : ……………………
GENERAL CONSENT Jenis Kelamin : ……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................
Selaku pasien / wali, dengan menyatakan persetujua :

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,saya mengizinkan
dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka.
2. Prosedur diagnostic dan perawatan medis tetapi tidak terbatas pada tindakan pembedahan, anastesi / bius,
pengambilan dan pemberian komponen darah, pengobatan beresiko.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan,
untuk setiap prosedur / terapi.

BARANG – BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang – barang milik
saya dan saya secara pribadi bertanggung jawa batas barang – barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan,
bukucek, kartu kredit, handphone, atau barang lainnya.
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit ANDIMAS akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / BPJS / Jamkesmas / Jamkesda / perusahaan dana tau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi saya memiliki hak untuk mendapatkan harapan dari hasil layanan dan
pengobatansaya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk kebutuhan privasi pasien
HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Andimas melalui leaflet
dan banner yang disediakan petugas.
INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah
Sakit.
PERMINTAAN MENGENAI NILAI-NILAI KEPRIBADIAN
1. _____________
2. _____________
PENYAMPAIN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Saya telah memahami bahwa saya bisa menyampaikan usul, saran dan keluhan terhadap pelayanan RumahSakit
kepada semua petugas disetiap unut du Rumah Sakit Andimas.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
PersetujuanUmum / General Consent.
BANGKO,........................20.........

Tanda tangan dan Nama

(wali jika pasien ,18 tahun)

Tanda Tangan dan Nama Saksi