SURAT KETERANGAN

Nomor : 055 /RSA/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Andimas, menerangkan bahwa :

Nama : Novi Wahyuni

NIK : 1502066811950001
Tempat Tanggal Lahir : Pauh Menang, 28-11-1995
Tanggal Pemeriksaan : 27-01-2022
Jam Pemeriksaan : 10.15 WIB

Telah melakukan Rapid Test/ Swab Antigen Covid-19 dengan hasil :

Nama Pemeriksaan Hasil

Swab Antigen Covid-19 Negatif

Tidak ditemukan gelaja dan tanda infeksi Corona Virus (Covid-19), saat ini dinyatakan dalam
keadaan Negatif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 2022
Pemeriksa

……………………..

Catatan.
1. Tetap menjaga sosial/ physical distancing
2. Mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 055 /RSA/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Andimas, menerangkan bahwa :

Nama : Suwintari
NIK : 1502064101570002
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 01-01-1957
Tanggal Pemeriksaan : 27-01-2022
Jam Pemeriksaan : 10:15 WIB

Telah melakukan Rapid Test/ Swab Antigen Covid-19 dengan hasil :

Nama Pemeriksaan Hasil

Swab Antigen Covid-19 Negatif

Tidak ditemukan gelaja dan tanda infeksi Corona Virus (Covid-19), saat ini dinyatakan dalam
keadaan Negatif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 2022
Pemeriksa

……………………..

Catatan.
1. Tetap menjaga sosial/ physical distancing
2. Mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 055 /RSA/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Andimas, menerangkan bahwa :

Nama : Sukiman
NIK : 1502064101560001
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 01-01-1956
Tanggal Pemeriksaan : 27-01-2022
Jam Pemeriksaan : 10:15 WIB

Telah melakukan Rapid Test/ Swab Antigen Covid-19 dengan hasil :

Nama Pemeriksaan Hasil

Swab Antigen Covid-19 Negatif

Tidak ditemukan gelaja dan tanda infeksi Corona Virus (Covid-19), saat ini dinyatakan dalam
keadaan Negatif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 2022
Pemeriksa

……………………..

Catatan.
1. Tetap menjaga sosial/ physical distancing
2. Mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 055 /RSA/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Andimas, menerangkan bahwa :

Nama : Ajar Pambudi

NIK : 1502060705920002
Tempat Tanggal Lahir : Pauh Menang, 07-07-1992
Tanggal Pemeriksaan : 27-01-2022
Jam Pemeriksaan : 10:15 WIB

Telah melakukan Rapid Test/ Swab Antigen Covid-19 dengan hasil :

Nama Pemeriksaan Hasil

Swab Antigen Covid-19 Negatif

Tidak ditemukan gelaja dan tanda infeksi Corona Virus (Covid-19), saat ini dinyatakan dalam
keadaan Negatif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 2022
Pemeriksa

……………………..

Catatan.
1. Tetap menjaga sosial/ physical distancing
2. Mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat