KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19 / / II / YAN.2.4./ 2022 / URKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 13 Februari 2022 pukul 08.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : DITA HIDAYATULLAH, S.H.

Pangkat/NRP : IPDA / 84071081
Jabatan : KANIT 4 SATRESKRIM
Kesatuan : POLRES MESUJI
Alamat : ASPOL RES MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Februari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AM,KG
BRIPKA NRP 85062120
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ / II / YAN.2.4./ 2022 / SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 19 Februari 2022 pukul 08.00 wib, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : FIFI LISTIANI

Tempat / Tanggal Lahir : ROTAN MULYA / 13-05-1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : JL. H. AGUS SALIM GG LANGGAR NO12 LK 1
DESA KALIAWI KECAMATAN TANJUNG KARANG PUSAT

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Februari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ / I / YAN.2.4./ 2022 / SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 08 Januari 2022 pukul 13.00 wib, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : RIZKY BAYU AJI

Tempat / Tanggal Lahir : KOTA BUMI / 30-04-2004
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : ASPOL RES MESUJI.

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Januari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ / I / YAN.2.4./ 2022 / SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 08 Januari 2022 pukul 13.00 wib, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : GHAISAN AKHATAR

Tempat / Tanggal Lahir : MESUJI / 02-06-2008
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : ASPOL RES MESUJI.

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Januari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ / I / YAN.2.4./ 2022 / SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 08 Januari 2022 pukul 13.00 wib, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : RESTU DARMAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : MESUJI / 29-09-2013
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : ASPOL RES MESUJI.

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Januari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19 / / IX / YAN.2.4./ 2021 / URKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS.KASI DOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal 23 Oktober 2021 pukul 19.00 WIB, bertempat di
Poliklinik Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama : AMINUDDIN
Pangkat/NRP : AIPTU / 75030485
Jabatan : KANIT PROVOST POLSEK TANJUNG RAYA
Kesatuan : POLRES MESUJI
Alamat : ASPOL POLSEK TANJUNG RAYA POLRES MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
5. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah terpapar
covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

6. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

7. Rapid Test Antigen : NEGATIF

8. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, September 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AM,KG
BRIPKA NRP 85062120

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ /I/YAN.2.4./2022/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 06 Januari 2022 pukul 21.00 wib, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : MUHAMMAD REVANZA RASYID

Tempat / Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG / 02-11-2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. CUT MUTIA GG. MANINJAU NO. 18 RT/RW 015/000 KEL.
GULAK GALIK KEC. TELUK BETUNG UTARA KOTA B. LAMPUNG.

HASIL PEMERIKSAAN
5. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

6. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).
 7. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

8. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Januari 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19 / / I / YAN.2.4./ 2021 / URKES

Yang bertandatangan dibawah ini PAURKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal September 2021 pukul 13.00 WIB, bertempat di
Poliklinik Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama : M. YAMIN, S.H

PANGKAT/NRP : KOMPOL / 68100318
Jabatan : KABAG SDM POLRES MESUJI
Kesatuan : POLRES MESUJI
Alamat : ASPOL POLRES MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

 4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, September 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMK
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19 / / X / YAN.2.4./ 2021 / URKES

Yang bertandatangan dibawah ini PAURKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal Oktober 2021 pukul 20.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : YULIANA SAFITRI

TTL : RUMBIA, 20 MEI 1997
NIK : 1802096005970001
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DUSUN I 004/002 DESA RESTU BARU KEC. RUMBIA
KAB. LAMPUNG TENGAH

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

2. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

3. Rapid Test Antigen : NEGATIF

4. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Oktober 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AM,KG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19 / / IX / YAN.2.4./ 2021 / URKES

Yang bertandatangan dibawah ini PAURKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,

menerangkan bahwa pada Tanggal 26 September 2021 pukul 20.00 WIB, bertempat di
Poliklinik Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama : KRESNA FEBRIANSYAH

TTL : KOTA BUMI, 05 FEBRUARI 1999
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DESA SIMPANG PEMATANG KEC. SIMPANG PEMATANG
KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
5. Wawancara : Negatif (-)
(riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

6. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

(tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

7. Rapid Test Antigen : NEGATIF

8. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, 26 September 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AM,KG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : MUKALIL
Tempat / Tanggal Lahir : MUARA TENANG / 05 - 02 - 1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
Alamat : DESA MUARA TENANG KEC. TJ. RAYA KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : SITI MAIDAH

Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 10 - 10 - 1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT/RW 003/002 DESA MULYA AGUNG KEC.SIMPANG PEMATANG
KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di
Poliklinik Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama : JASMAN
Tempat / Tanggal Lahir : WIRA JAYA / 22 - 09 - 1986
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Alamat : RT/RW 007/003 DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA
KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : LIS UTAMI

Tempat / Tanggal Lahir : SINAR LAGA / 17 - 04 - 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 007/003 DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA
KAB.MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : M. RIYONO
Tempat / Tanggal Lahir : GUNUNG BALAK / 13 - 09 - 1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT/RW 011/004 DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA
KAB.MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : AMAMI HIDAYATI

Tempat / Tanggal Lahir : GUNUNG BALAK / 13 - 03 - 1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 011/004 DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA
KAB.MESUJI

1. HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : YAMINI
Tempat / Tanggal Lahir : BANYU WANGI / 23 - 02 - 1958
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 007/003 DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA
KAB.MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : NANIK MULYANI

Tempat / Tanggal Lahir : LAMPUNG / 13 - 02 - 1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 001/004 DESA BALIAN RAYA KEC. MESUJI RAYA
KAB.OKI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : SUYANTO
Tempat / Tanggal Lahir : JEPARA / 05 - 08 - 1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : RT/RW 001/004 DESA BALIAN RAYA KEC. MESUJI RAYA
KAB.OKI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : SUPRIYANTO
Tempat / Tanggal Lahir : TUBAN / 20 - 12 - 1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : DUSUN I BLOK A RT/RW 001/000 DESA SURYA ADI KEC.MESUJI
KAB. OKI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : SRI UTAMI

Tempat / Tanggal Lahir : LAMPUNG TENGAH / 29 - 10 - 1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT/RW 008/004 DESA MULYA AGUNG
KEC. SIMPANG PEMATANG KAB.MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : SEPTIA AMBARWATI

Tempat / Tanggal Lahir : WIRAJAYA / 09 - 09 - 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19
NOMOR :Sket Covid-19/ /XI/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal November 2021 pukul 10.00 WIB, bertempat di Poliklinik
Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama : LAKSONO
Tempat / Tanggal Lahir : WIRAJAYA / 04 - 07 - 1997
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA WIRAJAYA KEC. TANJUNG RAYA KAB. MESUJI

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, November 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
POLRES MESUJI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NOMOR :Sket Covid-19/ /XII/YAN.2.4./2021/SIDOKKES

Yang bertandatangan dibawah ini PS. KASIDOKKES POLRES MESUJI POLDA LAMPUNG,
menerangkan bahwa pada Tanggal Desember 2021 pukul 08.00 WIB, bertempat di
Poliklinik Polres Mesuji Polda Lampung telah melakukan Rapid test Antigen dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama : HERMAN
Tempat / Tanggal Lahir : BEKASI / 31 - 12 - 1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP GELONGGONG RT/RW 001/006 KEC. KARANG BAHAGIA
KAB. BEKASI PROV. JAWA BARAT

HASIL PEMERIKSAAN
1. Wawancara : Negatif (-)
2. (riwayat kontak dengan penderita (-) covid-19, tidak ada bepergian ke daerah
terpapar covid-19, tidak ada keluhan terkait gejala terpapar covid-19).

3. Pemeriksaan Fisik : Negatif (-)

4. (tidak ditemukan gejala batuk pilek, demam tinggi dan sesak nafas).

5. Rapid Test Antigen : NEGATIF.

6. Test Konfirmasi : Tidak dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan test skrining, saat ini tidak ditemukan tanda
– tanda atau gejala penyakit Covid-19
Mesuji, Desember 2021
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MESUJI
Pemeriksa

ANDRAPALA, AMKG
BRIPKA NRP 85062120