SURAT KETERANGAN

No : 2287 /RSKIAANNISA/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Martaliza
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Taram

Pemeriksaan fisik

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen SARS COV-2 pada tanggal 01 Oktober
2022 dengan hasil Test Rapid “NEGATIVE”.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh,01 Oktober 2022

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

 570/046/DPM-PTSP/SIPD/II-2019
SURAT KETERANGAN
No : 1376 /RSKIAANNISA/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Ngatinem
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Hargorejo, yogyakarta

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Suhu :36.7

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid test SARS COV-2 pada tanggal 27 oktober 2020
dengan hasil Test Rapid “NEGATIF”,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease ( Covid 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 27 Oktober 2020

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

(dr. Geby Susanti)

 SURAT KETERANGAN
No : /RSKIAANNISA/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : By.N y Mega Silvia

Umur : 0 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Koto Panjang Padang

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid test SARS COV-2 pada tanggal 29 Maret 2022
dengan hasil Test Rapid Antigen “NEGATIF”

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 29 Maret 2022

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

(dr. Riri Mulyanisa )

 SURAT KETERANGAN
No : 2068 /RSKIAANNISA/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Delina Atika Ningsih

Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Payolinyam

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 124/80 mmhg
Suhu :36.8

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid test SARS COV-2 pada tanggal 27 April 2021
dengan hasil Test Rapid Antigen “POSITIF”

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 27 April 2021

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

(dr. Geby Susanti)

 SURAT KETERANGAN
No : 2025 /RSKIAANNISA/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Raffi Aditya

Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Padang Tangah, payakumbuh barat

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Suhu :36.7

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid test SARS COV-2 pada tanggal 1 April 2021
dengan hasil Test Rapid Antigen “NEGATIF”,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Coronavirus Disease ( Covid 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK
SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 1 April 2021

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

(dr. Geby Susanti)

 SURAT KETERANGAN
No : 2105/RSKIAANNISA/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : dr.Suhadi, Sp.OG

Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jln Soekarno Hatta No 27 Kel Padang Tangah Payakumbuh

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36.6 C

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen SARS COV-2 pada tanggal 19 Mei 2021
dengan hasil Test Rapid “NEGATIF”,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease ( Covid 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 19 Mei 2021

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

( dr. Zilfani Mella Sari )

570/046/DPM-PTSP/SIPD/II-2019
 SURAT KETERANGAN
No : 2106/RSKIAANNISA/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : dr.Ifada Listiyani

Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jln Soekarno Hatta No 27 Kel Padang Tangah Payakumbuh

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Suhu : 36.7 C

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen SARS COV-2 pada tanggal 19 Mei 2021
dengan hasil Test Rapid “NEGATIF”,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease ( Covid 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 19 Mei 2021

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

( dr. Zilfani Mella Sari )

570/046/DPM-PTSP/SIPD/II-2019
 SURAT KETERANGAN
No : 2107/RSKIAANNISA/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Raffi Aditya

Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln Soekarno Hatta No 27 Kel Padang Tangah Payakumbuh

Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Suhu : 36.5 C

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen SARS COV-2 pada tanggal 19 Mei 2021
dengan hasil Test Rapid “NEGATIF”,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease ( Covid 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 19 Mei 2021

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

( dr. Zilfani Mella Sari )

570/046/DPM-PTSP/SIPD/II-2019
 SURAT KETERANGAN
No : 3345 /RSKIAANNISA/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Adila Rosa

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Koto Panjang

Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid test SARS COV-2 pada tanggal 24 Desember 2022
dengan hasil Test Rapid Antigen “NEGATIF”

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Payakumbuh, 24 Desember 2022

Dokter RSKIA Annisa Payakumbuh

(dr. Riski Nofani )