Jl. Cisaranten Kulon No.

177 Arcamanik
SMS / WA. 0821 1777 8271

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Ciskul Medika, menerangkan dengan
seungguhnya bahwa :

Nama : NN. EKATRI ARTHIFANI

Umur : 21 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Jam : 11.40 WIB

Alamat : LINGK. KABAURIA RT 02 RW 02, KAISABU BARU

SORAWOLIO

Pada hari Minggu Tanggal 20 Juni 2021 Bertempat di Laboratorium Klinik Ciskul Medika
telah dilakukan pemeriksaan RAPID / SWAB ANTIGEN SARS COV-2 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bandung, 20 Juni 2021

(..............................................)