SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : dr. BUDI DARMAWAN, ST.MSM.MRes
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Umum
Alamat : Jl. Riyanto No. 52 Prajurit Kulon Mojokerto

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TN. GHUFRON AL HIDAYAT (L)

No. Lab : 21.01680003
Umur : 25 Tahun
Alamat : Mliriprowo RT 01 RW 01 Tarik Kabupaten Sidoarjo

Tanda- tanda vital :

- Tekanan Darah : 120/80
- Suhu : 36,7 °C

Nama tersebut diatas sudah melaksanakan pemeriksaan SWAB ANTIGEN SARS-CoV-2 di

Laboratorium Klinik Fortuna pada tanggal 26 Februari 2021 dengan hasil terlampir.
Dari hasil pemeriksaan di atas, maka nama yang disebut , saat ini dinyatakan Sehat
Demikian Surat Keterangan ini telah dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto , 26 Februari 2021

( dr. BUDI DARMAWAN, ST.MSM.MRes )

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : TN. Ghuffron Al Hidayat (L) Pengirim : Mandiri

Umur : 25 Tahun No. Reg : 01067771 / 21.01680003
Alamat : Mliriprowo RT 01 RW 01 Tarik Sidoarjo Tanggal : 26-02-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SWAB ANTIGEN SARS-CoV-2 Negatif Negatif

CATATAN :
- Hasil pemeriksaan diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.
- Hasil pemeriksaan negatif tidak menyingkirkan infeksi SARS-CoV-2.
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.
- Interpretasi hasil harus dilakukan oleh dokter untuk penilaian klinis dan epidemiologis.
- Jika kecurigaan infeksi SARS-CoV-2 besar, lanjutkan dengan pemeriksaan molekukler (RT-PCR)

Penanggung Jawab : dr. Siti Fatimah ,Sp.PK

Mojokerto , 26 Februari 2021
Pemeriksa

printed by : santi
26-02-2021 12:31:24 PM
Elik