Jl. Tipar Cakung No. 101, Kel. Cakung Barat, Kec.

Cakung, Kota Jakarta Timur

Nomor Telepon : 0812-8476-5487

SURAT KETERANGAN SWAB TEST ANTIGEN SARS COVID-19

No: 017/VIII/TF/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama penanggung jawab praktik dokter dr. Mutia Larasati dengan ini
menerangkan bahwa;

Nama : Dean X.S

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : PKN STAN
Tanggal Test Covid-19 : 31 Oktober 2021
No Absen : 19B

Telah dilakukan Swab Nasopharing untuk pemeriksaan deteksi SARS-CoV-2, metode Antigen Swab yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Pemeriksaan Hasil

Swab Antigen Covid-19 Negatif

Catatan:

● Hasil Positif menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS-CoV-2.
● Hasil Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 yang dimaksud tidak ditemukan di
dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan,31 Oktober 2021

Dokter Penanggung Jawab Petugas Swab

dr. Mutia Larasati Ns Puspita Anggraeni S.Kep