PRAKTEK UMUM

dr. Bukhari M. Siregar

SIP : 503/03/Kesehatan/DPMPTSP/2021
Jl. Lintas Sumatera, Km. 3,5 No. 14, 02/06, Talang Banyu, Tebing Tinggi
Kab. Empat Lawang

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN COVID-19
(Nomor Surat: 14.095/FKTP/III/2021)

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Dokter Umum Praktek Mandiri menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN
COVID-19 untuk :
Nama : Rusnaidi
NIK : 3471042102600001
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 21 Februari 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : Purbayan, 053/013, Kec.Kota Gede. Kota Yogyakarta
Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021
Jam Pemeriksaan : 08.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Non-Reaktif Non-Reaktif

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak berlaku
setelah lewat dari 1 hari setelah tanggal pemeriksaan.

BUKTI HASIL PEMERIKSAAN Empat Lawang, 12 Oktober 2021

DIKETAHUI OLEH

(dr Bukhari. M. Siregar)

Catatan :

- Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih

berisiko menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT
(nucleic acide ampification tests) bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien
bergejala akut dan di ketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19.
- Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level
deteksi alat.