KLINIK UTAMA RAWAT JALAN

“BINTANG”
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Certificate of Medical Examination
No. Surat : 001 / RDT Antigen SARS CoV2 / BHC-Dir AM / VI / 2021

Dengan ini menyatakan bahwa / This is to certify that :

Nama / Name : MARIZKA RAHMAZIKRIA

Nomor Identitas / Identity Number : 6171064510870002
Tempat, Tanggal Lahir / Place,Date of Birth : JAKARTA, 05-10-1987
Alamat / Address : JL. KARANGAN KOMP. UNTAN NO.9
Pekerjaan / Work : KARYAWAN BUMD
Waktu Pemeriksaan / Examination Time : 13.30 WIB
Hasil Pemeriksaan / Examination Result : Negatif
Terhadap Test Swab Antigen SARS CoV2

Parameter Hasil Nilai Normal

Virologi

Swab Test Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif

Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
(This letter is to be used only by the individuals above and provides no further information except
stated in this letter)

Pontianak, 14/06/2021 13.30 WIB

Pemeriksa

dr. Chandra Kusuma

No. 446.I/10834/Dinkes-Yanskesfar/2019

Klinik Utama Rawat Jalan Bintang Penanggung Jawab:

Jln. Tanjung Pura no. 38, Benua Melayu Darat dr. Sabar Nababan, Sp.S
Pontianak Selatan, Kota Pontianak No. 446.3 / 14860 / Dinkes-Yankesfar / 2019
Kalimantan Barat, 78122
(0561) 8107325 / 082253653522